Dilemma's bij heupfracturen

Inleider: Zij zal u eveneens inspireren.

Hallo allemaal, fijn om hier te zijn. Ik heb geen belangenconflicten te melden. Zoals al vermeld, werk ik in een ziekenhuis waar, in het kader van het veranderende ziekenhuislandschap van de afgelopen jaren, het merendeel van de heuptraumazorg het afgelopen jaar is gecentraliseerd. Daardoor is het aantal patiënten dat zich met een heupfractuur in ons ziekenhuis presenteert verdubbeld. Dat zet je aan het denken over hoe we deze patiënten moeten behandelen.

Veel van deze patiënten zijn zeer kwetsbaar en op hoge leeftijd. Sommigen van hen, of hun vertegenwoordigers, uiten zorgen over de belasting van een operatie. Zij hechten veel waarde aan comfort en aan een zo snel mogelijke terugkeer naar hun vertrouwde omgeving, soms zelfs meer dan aan levensverlenging. Toch gaan zij er mogelijk van uit dat een operatie hun enige optie is.

De eigenlijke vraag is echter niet of een operatie technisch mogelijk is. Het gaat erom of de verwachte voordelen en risico's aansluiten bij wat voor de individuele patiënt belangrijk is. Vandaar het dilemma: willen we de mobiliteit herstellen? Willen we het leven verlengen? Willen we de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven verbeteren? Of moet onze belangrijkste zorg zijn om comfort en waardigheid te bieden, en misschien zelfs de kwaliteit van sterven te verbeteren?

Deze doelen sluiten elkaar niet noodzakelijk uit. Een operatie kan op zichzelf een palliatief doel dienen, maar we moeten het behandeldoel expliciet maken voordat we de behandeling kiezen.

Een van de belangrijkste aspecten bij het selecteren van patiënten voor niet-operatieve behandeling is kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid omvat verminderd functioneren en een verminderde fysiologische reserve op verschillende domeinen. Bij klinische besluitvorming is leeftijd niet de enige factor. We moeten ook rekening houden met het functioneren vóór de fractuur, comorbiditeit, cognitie en de voorkeuren van de patiënt. Belangrijk is dat het dilemma van vandaag een zorgvuldig geselecteerde groep patiënten betreft. Het mag niet worden doorgetrokken naar alle oudere patiënten met een heupfractuur.

De FRAIL-HIP-studie, die in 2022 in JAMA werd gepubliceerd, onderzocht of niet-operatieve behandeling een niet-inferieur alternatief kon zijn voor operatieve behandeling bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur die in een verpleeghuis woonden. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven was de primaire uitkomstmaat.

Gedurende anderhalf jaar werden 172 patiënten geïncludeerd in 25 Nederlandse ziekenhuizen. Kwetsbaarheid werd gedefinieerd aan de hand van een BMI van 18,5 of lager, ASA-klasse IV of V, of ernstige immobiliteit, beoordeeld met de Functional Ambulation Categories. De behandeling werd gekozen via gezamenlijke besluitvorming, waarbij een multidisciplinair team nauw overlegde met patiënten en hun vertegenwoordigers.

Hoewel deze resultaten voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd, lag de primaire uitkomstmaat, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, inderdaad binnen de vooraf vastgestelde non-inferioriteitsmarges. De mortaliteit was hoger in de niet-operatieve groep, wat uiteraard het gevolg zou kunnen zijn van selectiebias. De incidentie van ongewenste gebeurtenissen, zoals infecties, transfusies en delier, was hoger bij geopereerde patiënten; tot één op de drie ontwikkelde een delier. De afhankelijkheid bij dagelijkse levensverrichtingen bleef in beide groepen groot, en minder dan één op de drie patiënten herwon een deel van de mobiliteit van vóór het letsel.

Daarnaast toonde een kostenutiliteitsanalyse aan dat de zorgkosten bij operatieve behandeling bijna vier keer zo hoog waren, waarbij de ziekenhuisopname de belangrijkste kostenpost vormde.

Voor zorgverleners en vertegenwoordigers zonder medische opleiding is de impact van een femurfractuur niet altijd duidelijk. Ook de te verwachten achteruitgang bij deze patiënten is niet algemeen bekend. Een gesprek dat verschuift van overgaan tot een operatie naar het afwegen van de risico's en voordelen, en vervolgens mogelijk naar behandeling in de laatste levensfase, kan emotioneel zeer beladen zijn voor patiënten en families die niet op deze beslissingen zijn voorbereid. Een gesprek organiseren en een multidisciplinair team betrekken om tot een gezamenlijk begrip te komen, is daarom een essentieel onderdeel van de zorg voor deze patiënten.

Vooral bij patiënten met een zeer beperkte levensverwachting is heldere, eerlijke en tegelijk meelevende communicatie van het grootste belang. We moeten de beschikbare opties en hun waarschijnlijke gevolgen met patiënten en hun familie bespreken. Kiezen voor een operatie biedt geen garantie op herstel, en kiezen voor niet-operatieve behandeling moet gepaard gaan met een duidelijk, actief zorgplan en heldere communicatie over de beperkingen van de te verwachten resultaten.

Families moeten ook weten wat zij na de behandeling kunnen verwachten en moeten een vast aanspreekpunt hebben voor het geval het behandelplan opnieuw moet worden beoordeeld of aangepast.

Helaas biedt de FRAIL-HIP-studie niet echt een duidelijk, actief zorgplan voor de niet-operatieve groep. Er wordt geen gestandaardiseerde actieve behandelaanpak beschreven en de aandacht lijkt uitsluitend uit te gaan naar morfinegebruik. Dat vormt een belangrijke beperking bij de interpretatie van de pijnscores. Bijwerkingen van opioïden, zoals sedatie, delier en een verminderd vermogen om te communiceren, kunnen de kwaliteit van leven in de palliatieve fase verder aantasten.

Daarom moet multimodale analgesie naar mijn mening de hoeksteen vormen en moeten regionale technieken worden aangeboden wanneer dat mogelijk is. Femoralisblokkades zijn beschreven, en van femoraliskatheters is aangetoond dat ze de pijnintensiteit en het opioïdengebruik verminderen en tegelijkertijd de functionele uitkomsten verbeteren. De effectiviteit van deze technieken op langere termijn blijft echter onzeker, en dislocatie van de katheter brengt praktische problemen met zich mee.

Omdat heuppijn voornamelijk ontstaat in het voorste heupkapsel, waar de nociceptoren zich bevinden, zou een eenmalige chemische denervatie theoretisch een bruikbare optie voor pijnverlichting moeten zijn. Sinds april 2025 bieden we in ons ziekenhuis actief fenolisatie met de PENG-techniek aan een zeer geselecteerde groep patiënten aan.

Hoewel de PENG-techniek theoretisch een betere analgesie aan de voorzijde kan bieden dan traditionele technieken, bevestigt onze lokale ervaring de beschikbare onderzoeksresultaten: er blijft behoefte aan opioïden en de mobiliteit blijft beperkt. Dat roept vragen op over de toepasbaarheid en geschiktheid in zorgtrajecten aan het levenseinde.

Voor uitgebreidere analgesie kunnen aanvullende technieken worden toegepast die gericht zijn op het achterste heupcompartiment. De mogelijke voordelen moeten worden afgewogen tegen de extra complexiteit van de blokkade. Over het algemeen vereisen deze blokkades aanzienlijke expertise van de uitvoerder, wat de beschikbaarheid op elk moment kan beperken, terwijl de voordelen vaak beperkt zijn.

Hier zien we dat het mediane morfinegebruik inderdaad afneemt met een PENG-blokkade. Hoewel de PENG-techniek theoretisch een betere analgesie voor pijn aan de voorzijde van de heup kan bieden dan traditionele technieken, is onze lokale ervaring duidelijk: er blijft een restbehoefte aan morfine. Om comfort te bereiken tijdens de dagelijkse verzorging, zoals draaien, wassen of rechtop laten zitten, is uitgebreidere pijnverlichting nodig. Daarmee zou terugkeer naar huis een haalbaar doel kunnen worden.

Wat als we teruggrijpen op een vertrouwde procedurele benadering? Een vrij nieuwe palliatieve pijnbehandeling voor deze patiënten is de SPING-blokkade. Deze bestaat uit een eenmalige spinale injectie van 0,8 ml van een mengsel van 10% fenol in glycerol, toegediend terwijl de patiënt in zijligging ligt. Hiermee wordt intrathecale neurolyse in de onderste regio geïnduceerd. Een effectieve SPING-blokkade wordt gedefinieerd door de mogelijkheid om het been 30 minuten na de procedure tot 90 graden te buigen.

Vorig jaar rapporteerde een retrospectieve cohortstudie bij 68 patiënten in Nederland significante dalingen van de pijnscores en het opioïdengebruik. In 84% van de gevallen konden patiënten binnen 24 uur na de procedure rechtop zitten. Vierenveertig procent kon een transfer van stoel naar bed maken, en de mediane tijd tot ontslag bedroeg één dag.

Deze resultaten lijken uiteraard zeer veelbelovend voor deze patiënten, zelfs wanneer rekening wordt gehouden met het inherente verlies van mobiliteit in het aangedane been en het risico op urine- of fecale incontinentie.

Om deze resultaten te bevestigen, heeft dezelfde onderzoeksgroep vervolgens een prospectieve multicenterstudie opgezet, die momenteel loopt. Daarin wordt de SPING-blokkade geëvalueerd als niet-operatieve palliatieve behandelstrategie voor kwetsbare ouderen met een heupfractuur. De behandeldoelen verschuiven van levensverlenging naar het optimaliseren van comfort, het beperken van de behandelbelasting voor het personeel en het ondersteunen van persoonlijke prioriteiten aan het levenseinde, zoals tijdig ontslag uit het ziekenhuis en terugkeer naar een vertrouwde omgeving en vertrouwde zorgverleners.

De studie zal ook patiëntkenmerken identificeren die samenhangen met een gunstige respons op de SPING-blokkade. Daarnaast worden economische, klinische en kwalitatieve gegevens geïntegreerd om een gestandaardiseerd implementatieprotocol te ontwikkelen voor palliatieve, niet-operatieve zorg bij heupfracturen.

Voordat implementatie in onze ziekenhuizen mogelijk is, moeten we samenwerken met spoedeisendehulpafdelingen, geriaters en chirurgen om een multidisciplinaire aanpak te bieden, schriftelijke informatie voor zorgverleners te ontwikkelen en een duidelijk aanspreekpunt te organiseren voor vragen en opvolging na ontslag. De mogelijke voordelen moeten uiteraard worden afgewogen tegen onomkeerbare bijwerkingen. Patiëntselectie en geïnformeerde toestemming zijn daarom van het grootste belang.

Misschien moeten we de volgende keer behandelopties tegen elkaar afwegen door onszelf enkele vragen te stellen. Ten eerste — o, sorry. Dat was mijn protocol, maar nu staat het in het Chinees!

Ten eerste gaat het groene scherm over patiëntselectie: zijn deze patiënten geschikte kandidaten voor comfortgerichte, niet-operatieve zorg? Gewoonlijk gaat het om een patiënt van 70 jaar of ouder, met een BMI van 18,5 of lager en zeer ernstige comorbiditeit, geclassificeerd als ASA IV of V.

Ten tweede: zijn we tot een gezamenlijke beslissing gekomen op basis van realistische uitkomsten en de waarden van de patiënt? Ten derde: welke pijnbehandelstrategie ondersteunt die doelen het beste — een operatie, multimodale analgesie, PENG of misschien SPING? En ten slotte, maar zeker niet minder belangrijk: kunnen we deze patiënten de nodige zorg bieden op de beoogde ontslagbestemming? Wie zal het comfort opnieuw beoordelen, de familie ondersteunen en reageren wanneer de symptomen veranderen?

Bij dit dilemma rond heupfracturen kijk ik in ieder geval uit naar de onderzoeksresultaten. Intussen hoop ik de discussie te hebben geopend over hoe we deze patiënten moeten behandelen. Om de mooie woorden van John McEnroe te gebruiken: ‘Behandel de patiënt die voor je zit, niet de blokkade die in je hoofd zit.’ Hartelijk dank.

Moderator: Er zullen ongetwijfeld vragen zijn over deze drie onderwerpen. We hebben nog een paar minuten voordat we met de volgende lezing beginnen, en daar is de eerste vraag al. Mevrouw.

Vragensteller: Dank u. Mijn vraag is voor Mark. Tot vanochtend zou ik, als mijn vrouw of ik in de buurt van Leuven waren, de gelukkigste man ter wereld zijn geweest om van u een epidurale of spinale anesthesie te krijgen — want van wie anders? Ik hoop dat u na dit onderwerp de milde boodschap erachter hebt gehoord, en dat we niet bang hoeven te zijn om te sterven zodra we met een epiduraal leven. Het traumaonderwerp had duidelijk een heel milde boodschap. Geef me dus terloops alstublieft niet te veel morfine.

Vragensteller: Dat gezegd hebbende, hebben we veel overgenomen van het obstetrische anesthesiebeleid dat jullie in Leuven hanteren, omdat we daar sterk in geloven. We gebruiken ook wondinfiltratie. Ik heb er met u en met Eva over gesproken, en we passen het nu naar mijn idee met zeer goed resultaat toe. Maar ziet u een plaats voor intrathecale morfine in geselecteerde gevallen waarin uitgebreide viscerale pijn wordt verwacht? Ik bedoel een derde of vierde keizersnede, of een voorgeschiedenis van endometriose met veel adhesies.

Mark: Nogmaals, ik denk dat intrathecale morfine werkt en ook bij deze patiënten zal werken. Maar als je de wondinfiltratietechniek uitvoert zoals het hoort — en dat is heel belangrijk: de fascie, de zenuwblokkade, niet alleen een beetje subcutaan lokaal anestheticum — dan denk ik dat de techniek even doeltreffend is bij deze moeilijkere gevallen, zoals een derde of vierde keizersnede.

Onze patiënten zijn behoorlijk comfortabel en tevreden met de techniek. We zien geen misselijkheid en braken in de postoperatieve fase. De pijnscores zijn laag en de behoefte aan opioïden als noodmedicatie — in ons geval tramadol, of oxycodon; het kan van alles zijn — is uiterst gering. Natuurlijk zijn er altijd uitzonderingen waarbij aanvullende morfine nodig is, maar dat komt bij de andere techniek ook voor.

Er zijn enkele studies. Ik luisterde naar een lezing waarin intrathecale morfine voor keizersneden werd verdedigd, en daar werden mediane pijnscores van vier na intrathecale morfine getoond. De mediane pijnscores bij onze patiënten zijn twee. Ik vind een mediane pijnscore van vier of vijf op de eerste dag onaanvaardbaar. Dat betekent dat 50% van de patiënten meer pijn heeft.

Moderator: Zijn er nog andere vragen? Ik heb er een paar voor John. Zou u bij bilaterale fracturen kiezen voor twee paravertebrale katheters, of voor een thoracale epiduraal? Maakt u onderscheid tussen vier fracturen en acht fracturen?

John: Ik denk dat de plaatsing van de katheter heel belangrijk is. Je moet proberen de patiënt zo veel mogelijk rechtop te laten zitten, mits er geen voorzorgsmaatregelen voor mogelijk wervelkolomletsel gelden. We moeten ook nadenken over waar we het lokaal anestheticum willen laten werken. Ik ga altijd minstens één, zo niet twee dermatomen boven de hoogste fractuur zitten.

We hebben niet heel veel patiënten met bilaterale katheters, maar ik heb er geen enkel bezwaar tegen om bilaterale paravertebrale blokkades uit te voeren. Je moet dat afwegen tegen de bilaterale sympathicusblokkade en de daaruit voortvloeiende hypotensie, die zeer moeilijk te behandelen kan zijn. [Geneesmiddelnamen onduidelijk] zouden in die gevallen zeer gebruikelijke behandelingen zijn naast onze paravertebrale blokkades.

Ik plaats ook katheters op meerdere niveaus, afhankelijk van het aantal fractuurlijnen. We behandelen fladdersegmenten in het ziekenhuis zeer actief: zodra patiënten veilig naar de operatiekamer kunnen, brengen we hen daarheen en fixeren we de fracturen.

Moderator: Hoeveel niveaus bestrijkt u met een paravertebrale blokkade?

John: Dat varieert. Het hangt ervan af met wie je spreekt. Er wordt gezegd dat een eenmalige injectie met dexmedetomidine, als je haast hebt, met 20 ml lokaal anestheticum drie tot vijf dermatomen bestrijkt. Bij ribfracturen vind ik dat optimistisch. Waarschijnlijk bereik je twee tot drie dermatomen. Bij meer dan drie fracturen zou ik twee katheters plaatsen.

Bij infusies geef ik de voorkeur aan bolussen, zodat het lokaal anestheticum zich veel uitgebreider verspreidt. Je kunt een zeer lage basale infusie laten lopen, maar je moet op elk moment de blokkade kunnen bijdoseren. Dus een zeer lage concentratie — ropivacaïne van 0,15% tot maximaal 0,2% — met de mogelijkheid tot bijdoseren, en daarnaast adjuvantia. Ik gebruik dexmedetomidine zeer vaak. Naarmate de fractuurlijn zich verder stabiliseert, kun je dexmedetomidine en clonidine toevoegen.

Mark: Voor zover ik me herinner, zei u ook dat bij een paravertebrale blokkade hetzelfde moet worden omgegaan met antistolling als bij een epiduraal. Ook daarbij moet je voorzichtig zijn. Ik begrijp dat er misschien een klein verschil is, maar in de richtlijnen is het hetzelfde.

John: Dat is niet hetzelfde, Mark, want veel van deze patiënten hebben een thoraxdrain vanwege een pneumothorax. Er kan uitbreiding naar de epidurale ruimte optreden en daar moet je op letten, omdat het een volumeblokkade is. Hoewel ik het enigszins schertsend zei toen ik stelde dat dit een eerstekeuzeblokkade zou moeten zijn, is het een eerstekeuzeblokkade voor uitvoerders die er zeer bedreven in zijn en veel ervaring hebben met hoe en wanneer je haar uitvoert en waar je haar plaatst.

Ik denk dat intravasculaire plaatsing of hematoomvorming in deze context in de meeste gevallen niet zo'n groot probleem is. Zoals ik al zei, zijn er situaties waarin we eerst een minder uitgebreide blokkade uitvoeren totdat het effect van de antistolling is afgenomen of opgeheven. Daarna plaatsen we onze katheters in de paravertebrale ruimte.

Dit is een patiëntenpopulatie die je zeer actief moet behandelen, omdat het vaak slecht met hen afloopt. Als iemand ouder is dan 65 jaar en een fladdersegment van meer dan drie ribben heeft, bedraagt het overlijdensrisico 35 tot 45%. Een hematoom, zolang het niet uitgebreid is, is dan hun minste zorg.

Vragensteller: Een vergelijkbare vraag over de SPING-blokkade: hoe zit het met antistollingsmiddelen en SPING? Moeten we dan eerder kiezen voor fenolisatie met een PENG-blokkade?

Anemoon Torfs: Het huidige protocol stelt dat je de interventie bij patiënten die antistolling gebruiken niet moet uitstellen, omdat het een palliatieve behandeling is. Wel wordt voorgesteld om warfarineachtige medicatie te onderbreken totdat de INR lager is dan 1,7.

Moderator: Zijn er nog andere vragen? Dan denk ik dat we kunnen doorgaan naar de volgende lezing en de inleiding daarop. Dank aan de sprekers.