Dilemma's bij ribfracturen

De PROSPECT-richtlijnen geven inderdaad een voorbeeld van een protocol. Dat is zeker ook een heel goede oplossing. Hartelijk dank.

Dank je, Mark, voor de zeer heldere presentatie, zoals altijd. We proberen de vragen na de drie lezingen te behandelen. Het is een eer om een goede vriend van mij opnieuw te introduceren. Hij werd vanochtend al geïntroduceerd door—

Nogmaals goedemorgen, en dank je, Chris, voor die mooie introductie. Dit onderwerp is voor mij belangrijker. Ik moet toegeven dat ik niet meer heel veel abdominale chirurgie doe en er ook geen onderzoek naar verricht, maar hiermee houd ik me veel bezig.

Ik wil mijn collega, dr. Ciara Hanley, bedanken. Als u ooit de kans krijgt om een lezing van haar bij te wonen: ze is geweldig. Ik heb mijn lezing gebaseerd op een van haar lezingen. Ze is een ster, en de jonge mensen die nu opkomen, geven me het gevoel dat ik volledig tekortschiet. Het is prachtig om mensen als Ciara te zien. We hebben allerlei mensen op onze afdeling die grenzen verleggen en ons betere artsen maken. Daarom wil ik Ciara bedanken voor alles wat ze heeft gedaan om ons te helpen.

Ik zag deze afbeelding vanochtend. Ik vind het de beste afbeelding, omdat ze precies weergeeft wat we willen bereiken. We willen een hole-in-one slaan. We willen meteen de beste behandeling voor onze patiënt kiezen en ervoor zorgen dat traumapatiënten vanaf het allereerste begin goed worden behandeld. We moeten niet blijven aanmodderen en wachten tot er complicaties ontstaan voordat we met een behandelplan komen.

Vanochtend gaan we kijken naar thoraxtrauma: hoe ribfracturen ontstaan, of het feit dat ze ontstaan, wat we met regionale anesthesie zouden moeten doen en welke blokkades voor welke patiënten geschikt zijn.

Ik ben hierin erg bevooroordeeld. Voor mij bestaat er maar één blokkade. Dat is het. Alle andere zijn voor wanneer je die ene blokkade niet kunt uitvoeren. Ik denk dat tijdens de lezing duidelijk zal worden welke blokkade we zouden moeten doen. En het is geen blokkade die uitsluitend voor experts is weggelegd. Die hele onzin over Plan A en Plan B die we momenteel uitdragen, vind ik verkeerd. Ik vind dat we daarmee de clinici en de technologieën waarover we beschikken tekortdoen.

We gaan ook kort bespreken welke zorgpaden we in Galway hebben voor deze patiëntenpopulatie, want die groeit. Het is rampzalig. Elke week krijgen we iemand binnen met een fladdersegment, en dit wordt steeds belangrijker.

Waarom is dit zo belangrijk? Omdat trauma steeds vaker voorkomt, iedere dag van de week. Patiënten komen binnen met gevaarlijkere en ernstigere fracturen, en de patiëntenpopulatie waarmee we te maken hebben wordt ouder. Ze lopen bij een geringer trauma letsel op, maar de gevolgen zijn groter, zowel voor de impact op de patiënt als voor het traject door ons ziekenhuissysteem.

Helaas hebben we een verouderende patiëntenpopulatie. Wanneer deze patiënten vallen of betrokken raken bij een trauma of verkeersongeval, verloopt hun herstel niet goed, tenzij je vanaf het begin zeer voortvarend behandelt. Dit is tegenwoordig een veelvoorkomende presentatie. Vroeger was dit de uitzondering, niet de regel.

Bij deze trauma's zien we allerlei verschillende pathofysiologische problemen. Bij deze fladdersegmenten ontstaan ernstige problemen, niet alleen met pijn, maar ook met de ademhalingsfunctie, luchtweginfecties, mobilisatie en een dagenlang verblijf op de intensive care.

De situatie rond intensivecarebedden in Ierland is bijzonder kwetsbaar. We zijn een klein land wat onze medische voorzieningen betreft, en de toegang tot de IC is behoorlijk beperkt. Patiënten krijgen niet de beste zorg omdat we die niet beschikbaar hebben. Kunnen we deze zorg bieden zonder een beroep te doen op onze uiterst schaarse, essentiële voorzieningen?

We kennen allemaal dit soort patiënten, die met ernstig letsel binnenkomen. Ze melden zich op de spoedeisende hulp, en dan vraag je je af: wat moeten we doen? Waar moeten deze patiënten naartoe? Welke problemen krijgen ze later als we hen niet vanaf het begin zeer voortvarend behandelen?

Zoals ik al zei, is de overgrote meerderheid van deze patiënten tegenwoordig ouder dan 65 jaar. Dat vormt een probleem, omdat zij allerlei bijkomende aandoeningen hebben. Ze rijden niet als gekken in hun auto of op hun motor. Ze vallen. Bij de overgrote meerderheid van de fracturen die wij zien, is sprake van een val van minder dan 2 meter, en toch ontstaan er zeer ernstige fracturen.

Onze behandeling van deze patiënten wordt in zekere zin bemoeilijkt doordat de pathofysiologie zo bepalend is voor de behandeling. Heel vaak kijken we naar de problemen in plaats van naar de oplossing. We moeten een stap terug doen en zeggen: deze patiënt gebruikt misschien anticoagulantia, maar kunnen we iets anders doen totdat het veilig is om een definitieve blokkade uit te voeren?

Is er een techniek waarmee we hun pijn kunnen beperken, het aantal dagen aan de beademing en op de IC kunnen verminderen, de mobilisatie kunnen bevorderen en hen uit bed kunnen krijgen?

Onze patiënten komen binnen met steeds ernstigere fracturen. De tijd dat patiënten met één gebroken rib binnenkwamen, is voorbij. Echt voorbij. In Galway hebben patiënten die zich op onze spoedeisende hulp melden gemiddeld drie tot vier gebroken ribben.

We hebben dit een aantal jaren geleden onderzocht. Deze gegevens lopen van 2010 tot 2021. U ziet een verandering in de pathofysiologie, of in de letselmechanismen. Stomp trauma neemt eigenlijk af, maar deze patiënten komen binnen met meer fracturen en hebben minder goede uitkomsten als we hen niet zeer voortvarend behandelen.

Zevenenzestig procent van deze patiënten heeft ribfracturen, bij de overgrote meerderheid unilateraal. Maar er is nu een groot probleem, vooral in Galway. Galway is qua inwonertal vergelijkbaar met Brugge. We zien deze fladdersegmenten, en het probleem bij patiënten boven de 65 is dat zij daar niet zo goed mee kunnen omgaan als een 21-jarige. Zij kunnen het verlies aan vitale capaciteit van de longen niet op dezelfde manier opvangen.

Daarnaast komen ze ook binnen met polytrauma. Het gaat niet alleen om de ribben. Ze hebben tegelijkertijd hersenletsel, letsel van de cervicale wervelkolom en extremiteitsfracturen. Heel vaak laten we ons afleiden door de andere fracturen en verliezen we het letsel uit het oog dat we juist heel snel en effectief kunnen behandelen, voordat we ons richten op de letsels naast de fladdersegmenten.

Vijfendertig procent van de patiënten in die oudere groep had beademing nodig, en dat is enorm veel. De gemiddelde verblijfsduur op de IC was vierenhalve dag, met verblijven tot negen dagen. Ook dat is aanzienlijk. In ons ziekenhuis hebben we waarschijnlijk in totaal twintig IC-bedden, inclusief step-downzorg en hoogintensieve zorg.

Wanneer een patiënt vier, vijf of negen dagen in zo'n bed ligt, beperkt dat onze mogelijkheden sterk. Als de patiënt zo lang wordt beademd, is bovendien de incidentie van beademingsgerelateerde pneumonie veel hoger. We proberen dat terug te dringen en er actief op in te grijpen, zodat we onze patiënten snel van de beademing kunnen ontwennen.

Het staat buiten kijf dat de komst van regionale anesthesie onze behandeling van deze patiënten heeft veranderd. De vraag is: welke blokkades moeten we uitvoeren? We moeten goed beseffen dat een ribfractuur zeer pijnlijk is. Bij iedere ademhaling ontstaat beweging ter hoogte van de fractuur zelf, en dat veroorzaakt pijn.

Heel vaak is er ook andere pathologie in de long aanwezig. Als er geen ademhalingsfysiotherapie plaatsvindt, de long niet wordt ontplooid, de contusie niet kan herstellen en ventilatie onvoldoende mogelijk is, doen deze patiënten het op de lange termijn heel slecht.

De tijd dat we alleen opioïden gebruikten, is voorbij. Je kunt niet meer in de rechtszaal tegen je advocaten zeggen: ja, ik heb intraveneuze morfine gegeven; ja, ik heb methadon gegeven. Dat kan niet meer. Het is niet veilig voor de patiënt, niet veilig voor het ziekenhuissysteem en zeker niet veilig vanuit medisch-juridisch oogpunt.

We moeten verder vooruitkijken. Het doel is deze patiënten weer terug te laten keren naar huis en de samenleving, zodat zij geen beroep meer doen op ziekenhuiscapaciteit. Welke regionaal-anesthesiologische techniek je gebruikt, maakt niet uit: doe iets totdat iemand de juiste blokkade kan komen uitvoeren. Of je nu intraveneus een lokaal anestheticum geeft, een fascievlakblokkade uitvoert of een thoracale epiduraal aanlegt, dat maakt op dat moment niet uit.

Voor ons in Galway is het heel belangrijk om zo snel mogelijk een katheter te plaatsen, zodat we aanhoudende, continue analgesie bieden. De concentratie van het lokaal anestheticum laten dalen en de blokkade laten uitwerken is niet aanvaardbaar, want dan kom je uiteindelijk alleen maar weer bij opioïden uit.

Doorgaans wachten we in Galway met het plaatsen van een katheter totdat men de patiënt van de beademing probeert te ontwennen. Dat vind ik geen goede aanpak. Als een patiënt wordt beademd en je wilt ontwennen, denk ik dat die meestal zelf zal ademen als je zorgt dat hij comfortabel is.

We hebben ook een heel goed systeem waarbij onze chirurgen operatieve ribfixatie uitvoeren bij patiënten die dat nodig hebben. Binnen het ziekenhuis in Galway hebben we een zeer voortvarende aanpak voor ribfixatie.

Het probleem zit in de standaarden: die verschillen afhankelijk van de betrokken beroepsorganisatie of wetenschappelijke vereniging. Ik denk dat we een veel bredere kijk nodig hebben op de behandeling van patiënten met deze syndromen.

Waar moeten we ons lokaal anestheticum toedienen? Voor mij is er maar één plek: de paravertebrale ruimte. De reden om het daar toe te dienen zijn niet de sensibele afferenten, maar het sympathische ganglion. Daarmee bereiken we het meest definitieve analgetische effect. Het probleem is dat iedereen bang is voor bloedingen.

Welke patiënt, welke blokkade? Het maakt niet uit. Doe gewoon iets totdat er iemand beschikbaar is die een paravertebrale blokkade kan uitvoeren. Voor mij is de paravertebrale blokkade de definitieve blokkade, maar er zijn andere blokkades die je kunt doen. Wat je zou moeten doen, hangt af van wie je het vraagt.

Ik vind echt dat we niet meer voor thoracale epiduralen zouden moeten kiezen. Het probleem is dat een thoracale epiduraal technisch moeilijk is en bilateraal werkt. Bij unilaterale fracturen voer je dus een bilaterale blokkade uit. Zoals gezegd zijn de meeste patiënten ouder, waardoor antistolling een belangrijk probleem wordt.

Ze hebben vrijwel altijd meerdere andere letsels, waardoor een epiduraal andere problemen kan maskeren. In verkeerde handen is het beslist de gevaarlijkste blokkade die je kunt uitvoeren. Ik maak me nooit zorgen om de prik van de naald; ik maak me altijd zorgen om degene die de naald vasthoudt. Het is heel belangrijk dat de juiste persoon de blokkade uitvoert.

Voor mij is de paravertebrale blokkade zonder enige twijfel de gouden standaard. Maar we zien steeds vaker dat je dicht bij de paravertebrale ruimte kunt komen zonder de naald daadwerkelijk daarin te plaatsen, vooral als je je niet vertrouwd voelt met het onder geleide inbrengen van de naald in die ruimte.

Benaderingen op basis van anatomische herkenningspunten zijn achterhaald. Die kun je niet meer uitvoeren. Die naaldtechniek kunnen we niet meer verantwoorden. Ook de angst voor het uitvoeren van een paravertebrale blokkade zou verdwenen moeten zijn. Er zijn allerlei technieken waarbij je niet in de paravertebrale ruimte hoeft te komen. Je kunt iets oppervlakkiger blijven, maar die technieken zijn minder goed.

Deze interfasciale blokkades zijn, zou ik zeggen, TAP-blokkades voor de thorax. Je dient het lokaal anestheticum toe in een ruimte en hoopt dat het terechtkomt waar het nodig is. Het werkt en geeft enige analgesie, maar beslist niet de analgesie die je nodig hebt.

Als je deze blokkades wilt uitvoeren, doe dat dan vooral, maar overleg met een collega en zorg dat op enig moment in het zorgpad de benodigde blokkade wordt uitgevoerd. Het is een surrogaat voor een paravertebrale blokkade. Ja, het staat in de richtlijnen en het werkt bij mensen bij wie de naald niet dieper zou moeten worden ingebracht.

Volgens mij verspreidt het lokaal anestheticum zich vanuit deze ruimte, langs drie of vier ligamenten, naar de paravertebrale ruimte. Het werkt beslist. Het probleem bij het plaatsen van een katheter in deze ruimte is dat het eigenlijk geen ruimte is. Het is een lijn tussen spieraanhechtingen langs de dwarsuitsteeksels.

Als je daar lokaal anestheticum toedient, moet je dan een continu infuus of bolussen gebruiken? Waar is het lokaal anestheticum nodig? Op één niveau of op meerdere niveaus? Zou toediening op een andere plek beter zijn? Zou bijvoorbeeld een erector-spinae-plane-blokkade in deze gevallen geschikter zijn? Ik denk dat dit vaak zo is, omdat die zich direct boven het merendeel van de letsels bevindt.

Bij laagenergetisch trauma bevinden de fracturen zich—[onduidelijk]. Bij hoogenergetisch trauma is een [naam van de blokkade onduidelijk] volstrekt nutteloos. Je dient alleen maar lokaal anestheticum toe in een ruimte van waaruit het via het lymfatische en vasculaire systeem naar de hersenen gaat, of mogelijk naar achteren, richting de wervelkolom.

De SABRE-studie en andere onderzoeken bespreken waar we onze katheters moeten plaatsen en of deze technieken werken. Maar heel vaak vind ik dit opnieuw een voorbeeld van het feit dat papier geduldig is. Ze zijn goed bij bepaalde patiëntenpopulaties, maar je moet de blokkade afstemmen op de patiënten die je voor je krijgt.

Zoals ik al zei, is de erector-spinae-plane-blokkade goed beschreven—overmatig beschreven. Het lijkt de fascievlakblokkade te zijn die iedereen wil uitvoeren. Ze is eenvoudig, omdat het risico dat de naald in de long terechtkomt er niet zou moeten zijn. Niet zou moeten zijn.

Toch zie ik nog steeds naalden in longen terechtkomen bij mensen die een erector-spinae-plane-blokkade uitvoeren. Tegenwoordig wordt ons verteld [instructie over het richten boven het dwarsuitsteeksel onduidelijk], zodat het lokaal anestheticum zich verder verspreidt in de klassieke paravertebrale ruimte of het erector-spinaevlak. Daarbij verliezen mensen de naald uit het oog.

Ze verliezen de naald uit het oog omdat dit geen kadavers zijn. Dit zijn ademende patiënten die vrijwel altijd ongunstig gepositioneerd zijn voor de blokkade. Degenen die de erector-spinae-plane-blokkade uitvoeren, voelen zich doorgaans niet vertrouwd met een thoracale paravertebrale blokkade en zijn daarom niet de juiste persoon om de definitieve blokkade uit te voeren.

Opnieuw komt het erop neer dat we tijdschriften steunen bij het publiceren van onzin. Soms is dat wat we doen. We voeren de blokkades uit voor onszelf, niet voor de patiënten.

Mijn goede vriend Rafa Blanco en ik hebben hierover gesproken. We moeten niet vergeten dat de PECS-blokkade faalde, dus gingen we verder naar lateraal en voerden we de [naam van de blokkade onduidelijk] uit, omdat dat logischer is. Toen werden deze blokkades plotseling heel populair. Ook hier hangt het effect af van hoe het lokaal anestheticum zich verder verspreidt.

Als fascievlakblokkade is het aantrekkelijk, omdat je een relatief vaatrijk gebied hebt en je, met wat geluk, meestal boven de fractuurlijn zit. Je dient het lokaal anestheticum in de juiste ruimte toe en krijgt een mooie blokkade.

Maar waar dien je het toe? Erboven of eronder? Zoek je contact met de rib en beweeg je er vervolgens vanaf? Dien je het boven of onder de fractuurlijn toe? Het maakt eigenlijk niet uit waar je het toedient. Dien het lokaal anestheticum toe waar het kan, en je krijgt enig effect.

De beelden zijn prachtig, en dat is het probleem bij veel van wat we doen. We zoeken naar bijzonder mooie beelden, maar daarmee stellen we vooral onszelf gerust, in plaats van de blokkade uit te voeren die de patiënten voor ons nodig hebben.

Zonder enige twijfel is de paravertebrale blokkade de blokkade die we bij ribfracturen zouden moeten uitvoeren. Dit zouden we bij ernstig trauma moeten doen. Er bestaat enorm veel angst voor deze blokkade.

Ongeveer tien jaar geleden hebben we onze patiëntenpopulatie voor borstchirurgie onderzocht. De gerapporteerde incidentie van pneumothorax bij de benadering op basis van anatomische herkenningspunten is één op 250. Een kwart daarvan moet worden behandeld, dus de kans dat een thoraxdrain nodig is, is ongeveer één op 1.000.

In Galway voeren we er jaarlijks zeshonderd tot zevenhonderd uit, omdat we veel borstchirurgie doen. Al onze patiënten voor borstchirurgie krijgen een paravertebrale blokkade. Bij tweeduizend gevallen hebben we nog geen pneumothorax hoeven behandelen bij een patiënt die een paravertebrale blokkade heeft gehad.

Ik leer onze eerstejaars artsen in opleiding nu om paravertebrale blokkades uit te voeren. Dit is niet langer voorbehouden aan de hoogleraar of de superspecialist in regionale anesthesie. Ik vind dat al onze artsen in opleiding deze blokkade moeten kunnen uitvoeren.

Ja, de blokkade ligt iets dieper. Maar de populatie waarmee we te maken hebben wordt steeds ouder. Naarmate patiënten ouder worden, neemt de diepte tot de paravertebrale ruimte juist af, tenzij ze veel in gewicht aankomen.

Het grote voordeel is dat je het lokaal anestheticum precies toedient waar het nodig is. De beelden zijn niet moeilijk te verkrijgen, en voor de techniek geldt: één keer zien, één keer doen, één keer onderwijzen. Ja, het ligt iets dieper en we moeten op bepaalde structuren letten.

Maar als je de techniek veilig uitvoert, je verstand gebruikt, positieve druk aan de naaldpunt toepast terwijl je door het costotransversale ligament gaat en een oplossing met lidocaïne en adrenaline gebruikt, verlaag je het risico voor de patiënt. Je biedt beslist een periode van analgesie die veel beter is dan met welke andere beschikbare techniek ook.

Iedereen die mij wil bewijzen dat een [naam van de blokkade onduidelijk] of een erector-spinae-plane-blokkade beter is dan een thoracale paravertebrale blokkade, daag ik uit om twee ribben te breken en vervolgens om een erector-spinae-plane-blokkade te vragen. Diep vanbinnen weet je dat je dat niet zult doen. Je zult de definitieve aanpak willen.

Je kunt hier heel gemakkelijk een katheter plaatsen. De techniek verandert niet en je kunt de katheter zo nodig zeven tot tien dagen laten zitten. Je patiënten zullen je dankbaar zijn.

Helaas zijn mensen er bang voor en worden al die interfasciale blokkades steeds populairder. Ja, we moeten die uitvoeren als we geen paravertebrale blokkade kunnen doen, maar ze moeten een overbrugging zijn totdat iemand bij deze patiënten veilig een thoracale paravertebrale blokkade kan komen uitvoeren.

Zoals ik al zei, leren we onze artsen in opleiding dit al heel vroeg.

In Galway hebben we een zorgpad dat wordt geactiveerd zodra de patiënt op de spoedeisende hulp aankomt. We worden gewaarschuwd wanneer patiënten met ribfracturen binnenkomen. Ze krijgen voorrang bij de inzet van anesthesiologische ondersteuning en worden, zodra ze gestabiliseerd zijn, vanaf de spoedeisende hulp overgebracht voor een paravertebrale blokkade.

Als er geen dienstdoende collega is die een paravertebrale blokkade kan uitvoeren, worden de patiënten gestabiliseerd en krijgen ze voor de nacht een van de minder effectieve blokkades. De volgende ochtend kan iemand dan de paravertebrale blokkade uitvoeren.

We voeren audits uit. We beoordelen alle technieken en de letselscores van de patiënten, en volgen hen gedurende dagen en weken na de operatie. Alles maakt deel uit van een zorgpad, zodat niemand buiten de boot valt. Er is consistentie in hoe we de blokkades uitvoeren, wie een blokkade krijgt en wanneer die wordt uitgevoerd.

De blokkades worden zo vroeg mogelijk uitgevoerd. Als we de patiënt kunnen bewegen en er geen wervelkolomletsel is, draaien we hem vrij snel op de zij, meestal op de spoedeisende hulp, op een van onze blokkadeplekken of op de intensive care, en plaatsen we een katheter.

Binnen onze afdeling is gebleken dat deze patiënten het veel beter doen als we vroeg ingrijpen en voortvarend effectieve analgesie bieden. We beseffen heel goed dat niet alle blokkades werken. We weten ook dat je alle beschikbare aanvullende middelen moet inzetten, en we moedigen mensen aan dat te doen.

Uiteindelijk willen we dat onze patiënten comfortabel zijn. Daar gaat het om. Hartelijk dank.

Dank je, John, opnieuw voor deze prachtige lezing. Ik denk dat we hierover na de volgende sessie een aantal goede vragen zullen krijgen. Voor de volgende sessie is het mij een voorrecht en een eer om dr. Phillips te introduceren. Zij is een van mijn directe collega's. Ze is een inspiratiebron voor veel jonge anesthesiologen op onze afdeling, en ik ben ervan overtuigd dat het onderwerp van—