TAP-blok: 20 jaar oud — en nu?

Wat ik eerlijk kan zeggen, is dat mijn hartslagvariabiliteit in verband met deze lezing nog nooit zo laag is geweest. Ik spreek al meer dan twintig jaar over het TAP-blok. We voerden het eerste TAP-blok rond 2000 uit, en zo intelligent ben ik niet: ik was niet op zoek naar onderzoek, maar naar een oplossing. Hopelijk neemt u met mij de weg door van waar we begonnen zijn naar waar we naartoe gaan.

Ik heb geen belangen te melden. Niemand wil mij geld geven. Ik heb het geprobeerd, maar blijkbaar ben ik niet betrouwbaar genoeg. Ik moet wel een aantal mensen bedanken. Dit is BOD, Brian O'Donnell. We worden voortdurend met elkaar verward. Ik heb meer haar en een dikkere buik, maar Brian is als een broer voor mij. Zonder Brian zou het TAP-blok er niet zijn, zo eenvoudig is het.

Zonder Brian zou ik mijn leerstoel niet hebben en evenmin mijn aanstelling als consultant. Wanneer je binnen een vakgebied een techniek ontwikkelt maar die niet onder de aandacht brengt van de wetenschappelijke verenigingen en de mensen, blijft het bij een idee. Mensen zoals Brian, die onderzoek kunnen organiseren en protocollen kunnen schrijven, zijn absoluut onmisbaar.

Ik zag deze afbeelding vanochtend in het hotel waar we verblijven en vond hem geweldig. Ik ga proberen er een exemplaar van te bemachtigen. Dit is de perfecte gelegenheid om te praten over iets waar ik al 24 of 25 jaar gepassioneerd over ben. Meestal probeert het publiek te vluchten zodra ik over TAP begin. Als een fanaticus zoals ik voor mensen zoals u staat, probeer ik mijn mening door uw strot te duwen.

Vandaag wil ik u vooral meenemen langs de ontwikkeling van het TAP-blok: waar het vandaan komt en wat het niet is. Daar zit de helft van het probleem. Mensen denken dat het TAP-blok hun voorkeursblok is, maar dat is het echt niet.

Toen we in Limerick, Ierland, met het TAP-blok begonnen, gebruikten we benaderingen op basis van anatomische oriëntatiepunten. We hadden geen echografie en konden de anatomie van onze patiënten niet individueel bekijken. We gingen uit van een normale populatie met een anatomie zoals hier afgebeeld. Met een dubbele-poptechniek slaagden we erin lokaal anestheticum in het transversus-abdominisvlak te brengen, en dat had effect. Fantastisch.

Het was opioïdsparend; het was niet bedoeld om opioïden volledig uit te bannen. Het kon de behoefte aan epidurale analgesie verminderen, maar was niet bedoeld om die af te schaffen. Je kunt nooit concurreren met een epiduraal. Wie denkt dat dit wel kan, is een dwaas. Sorry. En daar zit het probleem.

Dit is voor het eerst in tien of twaalf jaar dat ik echt een nieuwe lezing over het TAP-blok heb gemaakt. Ik kon steeds dezelfde lezing geven met één of twee actualiseringen. Nu dacht ik: ik ga naar BARA, en deze mensen weten echt veel van regionale anesthesie. Ze zijn goed op de hoogte van het onderzoek. Ik kan me maar beter inlezen in wat er rond het TAP-blok gebeurt.

Het was echt schrikbarend om te zien dat er nog steeds zoveel onderzoek naar het TAP-blok wordt gedaan. Dit jaar meer dan tweehonderd artikelen over het TAP-blok. Waanzinnig. [Onduidelijke opmerking over papier en inkt.] En als je verder kijkt: dit jaar achttien systematische reviews en meta-analyses over het TAP-blok. Kom op. Er moet toch iets anders zijn dat we kunnen onderzoeken. We moeten toch vooruitgang hebben geboekt. We kunnen dit niet eindeloos blijven doen.

Maar mensen blijven onderzoek over het TAP-blok publiceren: tweeduizend artikelen over één techniek. Het is inmiddels belachelijk en onzinnig geworden. Laten we teruggaan. Laten we het hebben over het TAP-blok zoals ik het voor ogen had, niet zoals iedereen het ziet: wat ik wil doen, wat ik heb gedaan, of wat wij hebben gedaan, en waar we begonnen zijn.

Het was een techniek binnen multimodale analgesie. Het doel was nooit om opioïden volledig uit te bannen, maar om het gebruik ervan te beperken. Als je ze helemaal kon weglaten, was dat mooi meegenomen. Het is onderdeel van een multimodaal analgesieregime.

We hadden een patiënte bij wie we geen epiduraal konden plaatsen en aan wie we geen patiëntgecontroleerde analgesie, een PCA, konden aanbieden. Dat kwam uitsluitend door financiële beperkingen in Ierland. We zijn een arm land vol boeren. Ik ben zelf een boerenzoon. We moesten een oplossing voor onze patiënte bedenken.

We ontdekten dat Bernard Dalens uit Frankrijk blokkades uitvoerde bij het punt van McBurney. Dat vonden wij onlogisch, omdat de zenuwen op die anatomische locatie al vertrokken waren. Ze waren weg. Volgens ons mislukten zijn blokkades dus door onvoldoende kennis van de anatomie. Het enige wat wij deden, was verder naar posterieur gaan.

Een consultant in Limerick nam de avond vóór onze eerste casus zijn anatomieboek mee naar huis om te kijken of we achter de midaxillaire lijn een toegang tot het transversus-abdominisvlak konden vinden. Ik zou dat eigenlijk doen, maar ik raakte verzeild bij een paar vrouwen die goed konden drinken, en we gingen naar de kroeg. De volgende ochtend zei hij: ‘Volgens mij heb ik een toegang gevonden. Denk je dat je een naald in deze ruimte kunt brengen?’ Als zeer zelfverzekerde arts in opleiding zei ik: ‘Natuurlijk, geen probleem.’ En het TAP-blok was geboren.

Ik was nooit van plan onderzoek te doen. Maar in Ierland krijg je zonder onderzoek niet de benodigde punten en geen aanstelling als consultant. Dus begonnen we onderzoek naar het blok te doen. Daarbij werd Brian heel belangrijk, voor de publicaties en al het andere. Zoals gezegd zijn er inmiddels veel te veel publicaties over het TAP-blok.

Het is niet de heilige graal. Het is een goed blok als het correct wordt toegepast, en juist dat ‘correct’ is ons probleem. Ze werken niet allemaal. Werken de blokkades? Ja. Er zijn talloze artikelen over het blok, over waar je de naald plaatst en welk effect dat heeft. Er zijn meta-analyses, reviews en lessen over waar we onze naalden moeten plaatsen en wanneer de blokkades werken.

We weten dat ze de behoefte aan opioïden verminderen wanneer je het lokale anestheticum op de juiste plaats toedient. Het probleem is dat men is afgeweken van onze oorspronkelijke techniek op basis van anatomische oriëntatiepunten, terwijl men de analgesie probeert te reproduceren die wij met onze poptechnieken bereikten.

Bij een posterieure benadering, achter de midaxillaire lijn, zijn de farmacokinetiek en farmacodynamiek van de analgesie volledig anders dan wanneer je meer naar anterieur in de buikwand gaat. We zouden moeten kijken waar het lokale anestheticum terechtkomt en wat het daar doet.

Werken ze altijd? Nee. Ze werken niet altijd omdat we het als beroepsgroep niet eens eens kunnen worden over wat het blok precies is. We kunnen binnen onze verenigingen discussiëren over TAP-blokken, quadratus-lumborumblokken — QL-blokken — en allerlei andere technieken. Maar we bereiken geen consensus over wat een TAP-blok is en wat een QL-blok is. Dat lukt niet omdat we een vierkante pen in een rond gat proberen te duwen.

Als ik terugkijk naar de anatomie waarvan we aanvankelijk uitgingen, of naar de anatomie die we nu gebruiken, wordt niet duidelijk wat een blok is of waar het lokale anestheticum moet komen. Het probleem met onderzoek is dat je artikelen kunt blijven publiceren en nieuwe ideeën kunt blijven presenteren door je naald net iets anders te plaatsen dan de vorige onderzoeker. Daar maak ik me ook schuldig aan. Ik doe graag onderzoek om een probleem op te lossen en pas daarbij ideeën van anderen aan, want echt nieuwe ideeën zijn er niet.

Ons idee voor het TAP-blok was niet nieuw. We pasten de benadering van Bernard Dalens aan en plaatsten de naald in een ander vlak dan hij gebruikte. Het probleem met het TAP-blok ontstond toen we echografie gingen gebruiken. Daarmee werd alles onoverzichtelijk.

Onze techniek op basis van anatomische oriëntatiepunten was eenvoudig: zoek het posterieure of anterieure deel van de processus transversus op, ga tot boven het niveau van de crista iliaca, verplaats 1–2 cm naar craniaal, voel twee pops en je bent binnen. Bij echografie ging het anders. Plotseling werd de anatomie heel ingewikkeld. Om een goed blok te krijgen, veranderden mensen hun insteekplaats. Daarmee veranderden ze ook de farmacodynamiek van het blok.

Ik wil heel kort ingaan op de ontwikkeling van het blok. Wat ik graag had willen doen, is onderscheid maken tussen de verschillende blokkades, want het zijn verschillende blokkades. Voor mij zijn er TAP-blokken en RAFI-blokken: regionale abdominale veldinfiltratieblokkades. [Een deel van de uitleg over deze terminologie is onduidelijk.]

Voor mij zijn de overgrote meerderheid van de blokkades waarbij men de probe op verschillende plaatsen bij de patiënt zet RAFI-blokken. Het is niet het TAP-blok. De reden is dat het lokale anestheticum niet op dezelfde plaats werkt. Bij deze blokkades blijft het lokale anestheticum in het transversus-abdominisvlak, en dat is prima.

Ons oorspronkelijke idee was dat het lokale anestheticum zich naar anterieur in de voorste buikwand verspreidde, de subcostale zenuwen blokkeerde en zo effect had. Het enige probleem is dat dit slechts zes tot acht uur zou moeten werken, terwijl wij binnen een multimodaal analgesieregime een werkingsduur van 48 tot 96 uur zagen. Dat klopt niet met elkaar.

Het begint logisch te worden als je aan chronische pijn denkt. Je voert een techniek voor chronische pijn uit, doet de blokkade en de patiënten zijn comfortabel. Na 48 tot 96 uur komt alles weer op gang doordat het sympathische zenuwstelsel opnieuw actief wordt. Als je naar de oorspronkelijke blokkades op basis van anatomische oriëntatiepunten kijkt en [onduidelijk] in de techniek betrekt, verandert de farmacodynamiek volledig. Dan gaan we kijken waar het lokale anestheticum terechtkomt.

Ons lokale anestheticum komt overal terecht: intravasculair, in de epidurale ruimte, rond de dorsale zenuwwortels en vóór een wervellichaam. Daarbij blokkeert het de belangrijkste zenuw in het menselijk lichaam voor acute pijn: de sympathische [einde onduidelijk]. Artikel na artikel heeft dit onderzocht.

Uiteindelijk realiseerde men zich dat je een veel consistenter blok krijgt door verder naar posterieur te gaan en het lokale anestheticum in de paraspinale ruimte te brengen, met een betere analgesieduur. Daarom werd het belangrijk opnieuw te bekijken wat we met onze oorspronkelijke TAP-blokken op basis van anatomische oriëntatiepunten deden.

Denk terug aan de eerste afbeelding: de musculus obliquus externus, musculus obliquus internus en musculus transversus abdominis kwamen samen, eindigden en gingen over in fascie. We gebruikten een dubbele-poptechniek en brachten onze naald in het transversus-abdominisvlak. Als we naar de werkelijke anatomie kijken en via de lumbale driehoek met die dubbele-poptechniek een TAP-blok uitvoeren, komen we heel dicht bij een andere structuur. Wat doen we dus eigenlijk?

Bij de QL-blokken gingen mensen die veel intelligenter zijn dan ik — Jens Børglum, Rafael Blanco en anderen — naar ons verspreidingspatroon kijken. Uit onze benadering op basis van anatomische oriëntatiepunten en onze onderzoeken bij kadavers en vrijwilligers, onder wie mijn voormalige arts in opleiding, wisten we dat er verspreiding naar de paraspinale ruimte optrad.

Moesten we lokaal anestheticum verspillen in de voorste buikwand? Nee, want van daaruit verspreidt het zich niet naar posterieur. Was er een betere plaats om het toe te dienen? Toen Rafael Blanco met mij over het TAP-blok sprak en vroeg of we verder naar achteren konden gaan, richting de musculus quadratus lumborum, zei ik: ‘Ja, natuurlijk. Fantastisch.’

We zagen dat de analgesieduur van het QL-blok precies overeenkwam met die van de dubbele-poptechniek op basis van anatomische oriëntatiepunten. De meer laterale — sorry, de echogeleide anterieure — TAP-blokken gaven een uitsluitend lokaal effect, omdat het lokale anestheticum de zenuwen blokkeert die het omringt. Door het lokale anestheticum en de naald verder naar achteren rond deze spieren te brengen, kregen we een consistentere zenuwblokkade.

Mensen zoals ik reizen graag. Ik zou graag naar Parijs gaan. Helaas zie je niet veel van de Eiffeltoren als de gordijnen dicht zijn. We reizen graag, we praten graag en we geven graag onderwijs, en we hebben allemaal onze eigen mening. In de eerste jaren na de introductie van het TAP-blok — de eerste drie jaar eigenlijk — gaf ik geen lezingen. Ik weigerde te reizen en vond Brian een veel betere spreker dan ik. Daarna werd het heel druk en moesten we lezingen geven, dus gingen we op reis.

Ik sprak over wat ik deed. Hoe verder ik op dat pad kwam, hoe meer ik besefte dat we niet het juiste blok uitvoerden. We deden gewoon een TAP-blok, terwijl we een QL-blok zouden moeten doen. Het probleem met QL-blokken is dat je moet vertrouwen op de mensen die zeggen welk QL-blok je moet uitvoeren. Waar moeten we ons lokale anestheticum toedienen?

Als je de artikelen over de juiste injectieplaats grondig leest, blijken ze in werkelijkheid geen QL-blokken uit te voeren, althans niet in de klassieke betekenis. Dit artikel is een duidelijk voorbeeld van een onderzoek dat werd gepubliceerd om te bewijzen dat QL-blokken beter waren dan laterale benaderingen van het transversus-abdominisvlak.

Als je de anatomie en de uitvoering van de blokkades bekijkt, zitten ze bij de posterieure axillaire lijn. Ze zitten ter hoogte van L2, wat bij abdominale chirurgie met de patiënt in rugligging niet mogelijk is. En, verrassing: ze kregen verspreiding naar de paraspinale ruimte, sterk vergelijkbaar met wat wij met TAP-blokken op basis van anatomische oriëntatiepunten bereikten.

Het probleem met al deze blokkades is dat ze op Ryanair lijken. Ik haat Ryanair. Echt. Ze zijn Iers, dat weet ik, maar het is waarschijnlijk de slechtste luchtvaartmaatschappij. Ze zeggen dat ze je naar Parijs brengen en vervolgens kom je tachtig kilometer verderop terecht. Dat is niet wat je wilt.

Zo is het ook met veel van deze blokkades. We dienen lokaal anestheticum toe rond de QL-ruimte of in het transversus-abdominisvlak en moeten vervolgens wachten tot het zich naar craniaal verspreidt tot aan de werkingsplaats, in de paraspinale ruimte of de hersenen. Als we technieken verder aanpassen, moeten we daarmee de analgesie voor onze patiënten verbeteren. We moeten niet de andere kant op gaan alleen maar om iets te kunnen publiceren.

We moeten terug naar de plaats waar het lokale anestheticum werkelijk werkt. Voor mij betekent dat naar de paraspinale ruimte gaan, of nog verder, naar het centrale zenuwstelsel, en bekijken waar onze lokale anesthetica daadwerkelijk werken.

Moeten we intrathecale morfine gebruiken? Absoluut. Is die beter dan TAP-blokken? Absoluut. Is die beter dan RAFI-blokken? Daar bestaat geen twijfel over. TAP-blokken hebben een plaats. Bij RAFI-blokken weet ik dat niet zo zeker, tenzij je een katheter wilt plaatsen.

Hoeveel katheters wilt u bij uw patiënten plaatsen? Hoe blij zijn uw chirurgen als er vier katheters nodig zijn voor dezelfde analgesie die je met één posterieure injectie kunt bereiken? Kunnen we ophouden alleen te praten over waar het lokale anestheticum wordt geïnjecteerd en kijken waar het terecht kan komen?

Kunnen we ophouden te luisteren naar het nepnieuws dat thoracale paraspinale blokkades niet geschikt zijn voor abdominale chirurgie? De gegevens zijn er. De aantallen zijn klein en verder onderzoek is nodig. Maar we zijn bang, bang om een pneumothorax te veroorzaken. Kom op, daarvoor hebben we echografie. Het is een heel eenvoudig, rechttoe rechtaan blok.

[Onduidelijke verwijzing naar een artikel.] Er verschijnen inmiddels meta-analyses, dus het moet enige ingang en een basis in onze klinische praktijk beginnen te krijgen.

Het probleem met al deze blokkades is dat ze de gouden standaard niet zullen vervangen. De gouden standaard voor abdominale chirurgie is nog steeds epidurale analgesie. Het probleem daarbij is dat onze patiëntenpopulatie zeer snel verandert.

De patiëntselectie voor een epiduraal, een TAP-blok tegenover een rectusschedeblok, of een thoracaal paraspinaal blok verandert voortdurend. Het wordt steeds moeilijker om in onze huidige ziekenhuisomgeving klinische geneeskunde en regionale anesthesie te beoefenen.

Patiënten hebben anatomische afwijkingen en stollingsproblemen. We zijn bang om diep te gaan vanwege de mogelijke schade voor onze patiënten. Het goede is dat onze blokkades geen diepe blokkades zijn. We zitten hier beneden, in het vlak waar we moeten zijn. Die kans willen we niet missen. Tegelijkertijd moeten we dat afwegen tegen een goede behandeling van onze patiënten.

Het geld is er, en er lijkt steeds meer voor patiënten beschikbaar te zijn, vooral wanneer er complicaties optreden. Deze review laat een stijging van 300% zien in het uitgekeerde bedrag, bij slechts een lichte toename van het aantal afgehandelde claims.

Het is belangrijk op te merken dat regionale anesthesie nog steeds een belangrijk aandeel heeft in de claims binnen de anesthesie. Het uitgekeerde bedrag is gedaald in plaats van gestegen, terwijl het aantal zaken juist is gestegen in plaats van gedaald. Perifere regionale anesthesie is echter goed voor slechts 6% van alle anesthesiegerelateerde claims, en dat is enigszins verrassend.

Bepaal, tot slot, waar u wilt dat uw lokale anestheticum werkt. Dien het toe op de juiste plaats voor de patiënt die u voor zich heeft. Denk ook eens buiten de gebaande paden en volg niet zomaar de dogma's. Dat iemand iets publiceert, betekent nog niet dat het waarde heeft, zeker niet wanneer u—[einde van de clip].