Albert Van Steenberge Award Lecture — 30 jaar obstetrische anesthesie

Normaal zou de voorzitter van BARA, Matthias Smet, deze prijs moeten uitreiken, maar hij kwam naar me toe en zei: ‘Steve, jij moet hem uitreiken, want jij kent Marc langer dan ik.’ Toen dacht ik: ja, dat klopt. Ik ken Marc al 30 jaar. Ik ken hem langer dan mijn vrouw, wat niet betekent dat ik hem liever heb dan mijn vrouw. Hij zou waarschijnlijk ook zeggen dat hij mijn vrouw langer kent dan ik.

Ik ben waarschijnlijk een van de vijf of zes mensen hier die daadwerkelijk met hem hebben gewerkt toen hij arts in opleiding was. Over die periode zal ik het niet hebben, maar tijdens de volgende koffiepauze beantwoord ik graag vragen als u wilt weten hoe hij als assistent was.

Hij is ook een heel uniek persoon. Hij is de enige binnen de European Society of Regional Anaesthesia die verkozen voorzitter, voorzitter, oud-voorzitter, oud-oud-voorzitter en nu interim-voorzitter is geweest. Hij wordt nog interim-oud-voorzitter en interim-oud-oud-voorzitter. Hij is dus eigenlijk voorzitter voor de eeuwigheid. Zonder verder oponthoud geef ik nu het woord aan Marc en feliciteer ik hem alvast met zijn fantastische onderscheiding.

Dank je, Steve. Ik ben heel blij dat je me redelijk hebt gespaard, en daarvoor ben ik je eeuwig dankbaar. Laten we mijn presentatie even zoeken, zodat we die kunnen tonen. Ik ben zeer dankbaar en vereerd dat ik de Albert Van Steenberge Lecture Award mag ontvangen. Ik ga terugblikken op 30 jaar obstetrische anesthesie, waaraan ik gelukkig een groot deel van mijn professionele leven heb kunnen wijden. Ik zal me richten op de baring, omdat ik de keizersnede eerder al heb besproken. Deze eerste dia’s bevatten natuurlijk niets anders, maar je moet ze laten zien.

Allereerst wil ik stilstaan bij Albert Van Steenberge. In de zaal zie ik maar een paar mensen die hem echt hebben gekend, zoals Philip, maar de meesten van u hebben hem nooit ontmoet of beseffen niet goed hoe belangrijk hij was voor de anesthesiepraktijk in Europa. Hij werkte in een perifeer, niet-universitair ziekenhuis, maar was de grondlegger van ESRA. Hij was een van de grondleggers van Euroanaesthesia en ESICM. Hij vormde een inspiratiebron voor de oprichting van BARA. Daarnaast was hij onderzoeker en een uitstekend clinicus, en volgens mij heeft hij de eerste epidurale analgesie tijdens de baring in België uitgevoerd.

Belangrijker nog: sommigen herinneren zich misschien dat er in de jaren zestig een grote artsenstaking was die vorm gaf aan het financieringssysteem voor de geneeskunde in België, dat vandaag nog steeds bestaat. Daarbij waren Wynen en De Brabander betrokken. De Brabander was overigens anesthesioloog. Ook Albert Van Steenberge was betrokken bij die organisatie en die staking. Hij was volgens mij echt een belangrijke figuur voor de gezondheidszorg en de anesthesiepraktijk in België.

Ik heb het geluk gehad het grootste deel van mijn loopbaan aan de Katholieke Universiteit Leuven en de Universitaire Ziekenhuizen Leuven te werken. Het is altijd een groot plezier geweest om daar te werken. Sommigen denken daar misschien anders over, maar voor mij is het echt inspirerend geweest, met de positieve en natuurlijk ook de negatieve kanten.

Ik ben niet begonnen als obstetrisch anesthesioloog. Ik begon met onderzoek naar cardiale anesthesie en het stunned myocardium, en daarop ben ik gepromoveerd. Dat is inmiddels al 30 jaar geleden. Vervolgens vroeg professor Vandermeersch me gelukkig om anesthesie buiten het operatiekwartier te verzorgen, in het katheterisatielaboratorium voor congenitale hartafwijkingen, en daarnaast de leiding over de obstetrische anesthesie op me te nemen. Dat was de beste beslissing, of een van de beste beslissingen, van mijn leven. Het derde deel van mijn professionele traject, dat voor mij persoonlijk belangrijk is, betreft de ontwikkeling, of verdere ontwikkeling, van de PROSPECT-groep.

Mijn eerste hoofdstuk ging dus over het hart, en dat was dankzij Hugo Van Aken. Sommigen van u kennen hem misschien. Ook hij was een grootheid en een zeer ambitieus persoon. En dankzij professor Wouters, later diensthoofd in Gent: ik was zijn eerste doctoraatsstudent en hij was mijn promotor.

Vervolgens kreeg ik een verdienste toegeschreven die mij volgens mij niet toekomt. Een historicus van het Theoretical Medicine Institute in Jeruzalem zei dat ik de echte uitvinder van Intralipid-rescuetherapie was, omdat het werk van Guy Weinberg deels gebaseerd was op enkele van onze studies. Maar dat is natuurlijk echt klinkklare onzin. Het is absoluut niet waar. Ik heb nooit gesproken over het gebruik van Intralipid om symptomen van LAST te behandelen. Daarvoor komt uiteraard alle eer toe aan Guy Weinberg. We deden in die tijd wel onderzoek naar epidurale technieken [onduidelijk] en naar effecten op myocardiale stunning bij wakkere honden.

Voor mij was de obstetrie het belangrijkste hoofdstuk, zoals ik al zei. Ik ben ook professor Van Assche, hoogleraar gynaecologie, eeuwig dankbaar omdat hij mijn intrede op de verlosafdeling gemakkelijk heeft gemaakt. Ik ben waarschijnlijk de enige anesthesioloog ter wereld die van vroedvrouwen houdt. Het zijn eigenlijk heel vriendelijke mensen die, als je hen correct behandelt, ook heel welwillend zijn tegenover anesthesiologen, hoewel sommige van onze assistenten het daar misschien niet mee eens zijn.

Hoofdstuk drie is de PROSPECT-groep, die u kent. Ik ga daar niet te diep op in, maar ik heb het geluk gehad met deze mensen te werken en richtlijnen te kunnen ontwikkelen. Zoals gezegd werkte ik in UZ Leuven en aan KU Leuven, een geweldige plek, en dat betekent ook dat ik geweldige collega’s heb. Hier laat ik er maar een paar zien, sommigen op jongere leeftijd dan nu. Ik heb enorm veel geluk gehad met hen en met alle verpleegkundigen en administratieve medewerkers te mogen werken, ook al hebben we soms stevige discussies. Dus dank aan hen allemaal voor hun werk.

Maar het leven is meer dan het professionele leven. Ik heb ook het geluk gehad zo’n twintig mensen het grootste deel van mijn leven te kennen, sinds 1971. We leven allemaal nog en we zien elkaar nog steeds. Vanmorgen bij het ontbijt besefte ik dat niemand van ons, niemand van deze mensen, ooit een sigaret heeft gerookt. Dat vind ik zelf ook verrassend voor een groep van ongeveer twintig mensen. We doen elk jaar veel samen en kunnen alles met elkaar delen tijdens onze reizen door België en de wereld.

Dan zijn er onze vrienden uit de anesthesiewereld, die ik tot mijn grote dankbaarheid heb leren kennen via mijn werk en ook een beetje via het golfen. Helaas zijn mijn ouders twee jaar geleden overleden, maar zij zijn natuurlijk enorm belangrijk voor wie je wordt, wat je ook wordt. Ik vind het belangrijk om nooit te vergeten wat zij voor je hebben gedaan.

Ook dank aan mijn mooie vrouw, die zo ruimhartig is geweest om mij de ruimte te geven mijn werk te doen. Ik ben ook bijzonder dankbaar voor het mooie gezin dat we hebben. John, ik heb vijf kinderen, één bijna-schoonzoon en nu iemand die een schoondochter begint te worden. De familie groeit dus nog steeds. De kinderen hadden het geluk — en ook dat was dankzij mijn ouders — dat ze met ons naar veel congressen konden reizen, omdat mijn ouders soms meegingen.

De groep mensen — ik zeg altijd ‘mensen’ — werd nog levendiger toen er een kat en een hond in huis kwamen. Zij zijn onze beste vrienden en elkaars beste vrienden. Maar laten we nu overgaan naar het meer wetenschappelijke deel van deze lezing.

Ik wil iedereen eraan herinneren dat baringsanalgesie het enige blok is waarvoor je veertien dermatomen moet bestrijken. Je moet gedurende de hele baring een blokkade bereiken van T10 tot aan de sacrale wortels; anders is de analgesie onvoldoende. Het is het enige blok waarvoor het anestheticum zich zo uitgebreid moet verspreiden, en dat maakt het uitdagend.

De eerste epidurale baringsanalgesie was een eenmalige caudale injectie in de jaren dertig. Daarna volgde een beschrijving van een continue caudale analgesietechniek en vervolgens de eerste eenmalige lumbale epidurale injectie voor baringsanalgesie.

In de daaropvolgende vijftig tot zestig jaar, van de jaren veertig tot de jaren 2000, kwamen verschillende ontwikkelingen: caudale epidurale technieken, intermitterende bijspuitingen en de eerste 24-uursdienst, die volgens mij noodzakelijk is als je baringspijn behandelt. Ook werd de Bromage-schaal ontwikkeld door Philip Bromage, een echte pleitbezorger van epidurale baringsanalgesie.

Men ging van intermitterende bijspuitingen over op continue epidurale analgesie, wat eigenlijk een grote fout was. Men gebruikte vrij geconcentreerde oplossingen van lokale anesthetica: toxische concentraties bupivacaïne en zeer hoge concentraties die helaas een motorisch blok veroorzaakten.

Opnieuw was het een Belgische groep [namen onduidelijk] die bupivacaïne 0,125% introduceerde, de laaggeconcentreerde oplossing. Geloof de Amerikanen niet als ze zeggen dat zij die hebben ontwikkeld; dat hebben ze niet. Het waren de Belgen. Zij publiceerden de eerste reeks van 3.000 patiënten bij wie deze oplossing werd gebruikt, met uitstekende analgesie en veel minder motorisch blok. Dat werd vervolgens in het begin van de jaren tachtig verder verbeterd door opioïden aan het mengsel toe te voegen: fentanyl of sufentanil.

Links ziet u — nu ben ik zijn naam vergeten, mijn hemel — een obstetricus en anesthesioloog: David Chestnut, van het leerboek van Chestnut. Hij heeft twee kwalificaties: eerst obstetricus, daarna anesthesioloog. En hier staat Felicity Reynolds, een van de eerdere laureaten van deze lezingprijs.

Vervolgens introduceerde David Gambling in 1988 wat iedereen nu kent als patiëntgecontroleerde epidurale analgesie, of PCEA. Die werd doorgaans uitgevoerd met bupivacaïne en een lipofiel opioïd en was — en is in veel landen en instellingen nog steeds — de gouden standaard. Ropivacaïne en levobupivacaïne vervingen in de meeste gevallen echter de bupivacaïne, en de gecombineerde spinaal-epidurale techniek werd geïntroduceerd, samen met nog verder verdunde oplossingen van lokale anesthetica.

Wanneer je epidurale baringsanalgesie start, maak je eigenlijk drie keuzes: hoe begin ik de analgesie, hoe onderhoud ik die en welke andere geneesmiddelen gebruik ik? We onderzochten verschillende onderwerpen om na te gaan wat mensen in de praktijk doen. De respons bedroeg 90%, wat voor een enquête bijzonder hoog is. Dank aan iedereen die heeft geantwoord.

Gelukkig gebruikt 92% een lipofiel opioïd, zoals sufentanil, in de epidurale mengsels. De meesten van u — bijna iedereen — gebruiken ropivacaïne, wat ook een uitstekende keuze is. Bij velen ligt de concentratie echter nog boven 0,125%. Als u tot die groep behoort, zou ik u aanmoedigen dat te veranderen. De concentratie moet lager. U kunt die aanzienlijk verlagen tot onder de grens van 0,125%.

Gecombineerde spinaal-epidurale technieken worden opnieuw vaker gebruikt. Bij baringsanalgesie vind ik een snel intredend effect belangrijk, maar ook een betere kwaliteit van de analgesie via de epidurale katheter in het verdere verloop. Het gebruik van de klassieke epidurale techniek neemt af, en dat vind ik een uitstekende ontwikkeling.

Voor het starten met een gewone epidurale techniek hoef ik u de techniek niet uit te leggen, maar één ding gebeurt soms niet. Bij het opstarten van een epiduraal moet je een groot volume gebruiken: minstens 10, waarschijnlijk 15 ml van een oplossing van een lokaal anestheticum. Zoals gezegd moet die zich over twaalf tot veertien dermatomen verspreiden. Acht of 10 ml is volkomen nutteloos. Uiteraard moet je opioïden toevoegen, zoals de meesten van u doen.

De voordelen van de gecombineerde spinaal-epidurale techniek, of CSE, zijn onder meer een veel sneller intredende analgesie: gemiddeld vijf tegenover 25 minuten, met weinig variatie. De meeste patiënten zijn tevreden. Bij epidurale technieken is de variatie groot en worden sommige patiënten nooit volledig pijnvrij. Vergeet niet dat deze studieresultaten afkomstig zijn van een geselecteerde patiëntengroep: nulliparae in de vroege baring. Het voordeel is nog groter bij gevorderde baring of bij multiparae.

Ik zou dus zeggen dat CSE voor mij altijd analgesie van betere kwaliteit geeft. Er zijn minder unilaterale blokkades, minder falende epidurale katheters en minder doorbraakpijn, omdat een epidurale katheter die als onderdeel van een CSE wordt geplaatst beter functioneert dan een katheter bij een gewone epidurale techniek. Het is alsof je kiest tussen een Peugeot en een Porsche.

Het percentage falende epidurale katheters bij een klassieke epidurale techniek bedraagt tijdens baringsanalgesie ongeveer 12%, tegenover ongeveer 6–7% bij CSE. Belangrijker nog: bij een keizersnede faalde in deze studie 10% van de epidurale katheters, tegenover slechts 3% in de CSE-groep. Ik zag hetzelfde in mijn eigen instelling toen we beide technieken aanboden.

CSE veroorzaakt ook minder motorisch blok, omdat je over de hele duur van de baring minder lokaal anestheticum gebruikt. In de figuur geeft lichtgrijs het percentage patiënten weer dat nog volledig normale spierkracht heeft. Vanaf het vierde of vijfde uur baringsanalgesie neemt de spierkracht bij een klassieke laaggedoseerde epiduraal sterk af, terwijl die bij de gecombineerde spinaal-epidurale techniek gelijk blijft of beter is. Daardoor behouden veel meer vrouwen hun volledige spierkracht, ook bij een langdurige baring.

Het risico ontstaat natuurlijk wanneer een prik wordt gezet door een ‘prick’ — een idioot. Als je hoog puncteert, boven het niveau L3–L4, kun je met de naald de conus medullaris beschadigen. Dat kan restletsels geven, zoals bij deze patiënt met blijvende neurologische schade. Felicity Reynolds beschreef zeven gevallen na een keizersnede met de gecombineerde spinaal-epidurale techniek. Maar telkens was de punctie te hoog uitgevoerd, door een idioot die niet wist wat hij deed.

Richt dus laag. Puncteer bij een CSE altijd laag, want dan heb je dit risico niet. Je moet op of onder het niveau L3–L4 zitten. Je zou naar L2–L3 kunnen gaan, maar je moet voorzichtig zijn, omdat de conus medullaris bij enkele patiënten — heel weinig — tot onder de L2-wervel kan reiken.

Je kunt echografie gebruiken om te bevestigen dat je laag genoeg zit, want helaas zijn velen van ons niet erg goed in het bepalen van het punctieniveau aan de hand van anatomische herkenningspunten. Maar als je onder de bovenrand van de crista iliaca blijft, zit je laag genoeg. Dit is natuurlijk een mogelijk nadeel van de CSE-techniek.

Er is een kleine toename van het risico op veranderingen in de foetale hartfrequentie, maar opnieuw komt dat doordat de techniek niet correct wordt toegepast. Als je de patiënt in linkerzijligging legt, oxytocine stopt wanneer er op het moment van de punctie veel wordt toegediend en wat vocht geeft, voorkom je deze veranderingen in de foetale hartfrequentie.

Deze veranderingen zijn het gevolg van hypotensie, maar ook van uteriene hypertonie. Door de snel intredende analgesie gaat de uterus sterker contraheren, doordat de stresshormonen afnemen die juist een uterusrelaxerend effect hebben. Dat potentiële risico bestaat dus, maar als je weet wat je doet, kun je het volledig voorkomen. Je kunt ook toepassen wat ik in mijn eerste lezing noemde: intra-uteriene resuscitatie.

Daarom zou ik altijd zeggen dat CSE de voorkeurstechniek is. Ze geeft snelle analgesie, minder motorisch blok en — voor mij de belangrijkste reden — veel betrouwbaardere epidurale katheters. Veel patiënten bevallen op alleen de spinale component. Maar voor de veiligheid moet je laag blijven, je moet weten wat je doet en veranderingen in de foetale hartfrequentie voorkomen.

Dan is er het nieuwe idee van de dural puncture epidural, of DPE. In wezen voer je een punctie uit zoals bij een CSE, maar dien je niets intrathecaal toe. Ik vind dat een beetje vreemd. Het idee is dat alles wat je daarna epiduraal toedient veel sneller door het gaatje gaat, waardoor goede analgesie ontstaat.

Eerlijk gezegd vind ik deze techniek niet nuttig en vind ik niet dat ze routinematig moet worden toegepast. Ik ga er niet te diep op in, maar er zijn aanwijzingen dat DPE alleen werkt met vrij dikke spinale naalden, een 25G-naald, wat natuurlijk het risico op postdurale punctiehoofdpijn bij deze patiënten verhoogt.

Voor het onderhoud zijn er verschillende mogelijkheden. Een handmatige bolus door de vroedvrouw of anesthesioloog is heel gebruikelijk in het Verenigd Koninkrijk en enkele andere landen, en dat is eigenlijk helemaal niet slecht. Als de vroedvrouw en anesthesioloog goed zijn opgeleid om dit correct te doen, is het een heel goede techniek.

Continue epidurale infusie van 5–15 ml per uur van je lokaal-anestheticumoplossing werd ingevoerd omdat men dacht dat dit de werkbelasting van de anesthesioloog zou verminderen. Het is echter de slechtste keuze voor het onderhouden van baringsanalgesie. Ze veroorzaakt veel meer doorbraakpijn dan alle andere technieken, waardoor je juist vaker naar de patiënt moet om die te behandelen. Als iemand nog continue epidurale infusies gebruikt: stop daar alstublieft mee.

Patiëntgecontroleerde epidurale analgesie, waarbij de patiënt om de 10, 15 of 20 minuten op een knop drukt voor bolussen van 4–10 ml, is een heel goede techniek. Er kan een kleine achtergrondinfusie zijn, maar dat is niet het belangrijkste onderdeel. Dit zijn de technieken die we vroeger gebruikten. Maar wat is er in de afgelopen tien jaar gebeurd en waar staan we nu in België?

Gelukkig is het aandeel dat nog continue epidurale infusies gebruikt gedaald tot ongeveer 10%. De meerderheid gebruikt PCEA en steeds meer mensen gebruiken nu geprogrammeerde intermitterende epidurale bolussen, of PIEB. Daar wil ik op ingaan, maar eerst dit: patiëntgecontroleerde analgesie is beter dan continue infusie. Er is minder doorbraakpijn, minder behoefte aan bijspuitingen, een lager verbruik van lokaal anestheticum, minder motorisch blok en meer spontane vaginale bevallingen met patiëntgecontroleerde epidurale analgesie dan met continue infusie.

Geprogrammeerde intermitterende epidurale bolussen werden in wezen ingevoerd vanwege deze in-vitrostudie. Men vergeleek een continue infusie van lokaal anestheticum van 10 ml per uur met één bolus van 10 ml per uur, toegediend met een hoge injectiesnelheid. Je ziet meteen het verschil in de verspreiding van het lokale anestheticum. Dat is bij baringsanalgesie heel belangrijk, want we hebben spreiding nodig. Een continue infusie kan geschikt zijn voor thoracale of abdominale chirurgie, waarbij je maar enkele segmenten hoeft te blokkeren, maar niet voor epidurale baringsanalgesie. Daarom werd de geprogrammeerde intermitterende epidurale techniek ontwikkeld.

Hoe werkt het? Je begint met je gekozen techniek om de analgesie te starten. Je geeft geen epidurale achtergrondinfusie, maar op vaste tijdstippen, meestal elk uur, wordt automatisch een bolus toegediend. Het interval kan 45 minuten, 50 minuten of een uur en 15 minuten bedragen, maar meestal gebruikt men 60 minuten. De eerste bolus wordt 15–60 minuten na de eerste CSE- of epidurale injectie gegeven; in mijn instelling is dat na 30 minuten.

De bolus wordt met een hoge injectiesnelheid toegediend. Het is belangrijk de juiste pomp te kiezen, want sommige pompen kunnen die hoge injectiesnelheid niet leveren. De patiënt kan vervolgens bij doorbraakpijn op de epidurale knop drukken. Meestal houdt de pomp er rekening mee dat, als de patiënt op de knop heeft gedrukt, de geprogrammeerde intermitterende bolus wat moet worden uitgesteld. Of als een geprogrammeerde bolus pas vijf minuten eerder is gegeven en de patiënt op de knop drukt, wordt de patiëntgecontroleerde bolus nog niet toegestaan en kan die pas enkele minuten later worden toegediend.

De techniek werd aanvankelijk op drie verschillende plaatsen ontwikkeld door Capogna, Cynthia Wong en Alex Sia. Veel van hun studies lieten een lager verbruik van lokaal anestheticum, minder motorisch blok, minder instrumentele bevallingen, minder doorbraakpijn en minder handmatige bijspuitingen zien — dus minder interventies door de anesthesioloog — en een hoge patiënttevredenheid.

Toen ik de studie van Capogna zag die minder motorisch blok aantoonde, vond ik het te mooi om waar te zijn. Geen motorisch blok meer met deze techniek? Dat is onmogelijk. Het komt uit Italië, dus ze hebben waarschijnlijk gelogen. Ik dacht dat we hier voorzichtig mee moesten zijn. Maar het is daadwerkelijk zo. Toen we deze techniek in mijn eigen instelling invoerden, waren de vroedvrouwen dolenthousiast. Ze zeiden: ‘We zien geen motorisch blok meer.’

Dat is logisch, want als je een continue epidurale infusie of herhaalde bolussen om de 10 of 15 minuten geeft, verhoog je voortdurend de concentratie van het lokale anestheticum bij de zenuw. Die voortdurende stijging leidt uiteindelijk tot motorisch blok zodra de concentratie hoog genoeg wordt.

Bij een geprogrammeerde intermitterende epidurale bolus geef je daarentegen een injectie, stijgt de concentratie en daalt die vervolgens weer, waardoor het lokale anestheticum nooit voldoende in de zenuw doordringt. Dan volgt de volgende bolus en gebeurt hetzelfde. Het resultaat is dat je nooit zeer hoge concentraties lokaal anestheticum bereikt rond de motorische vezels in de zenuwen.

Als je PIEB vergelijkt met uitsluitend patiëntgecontroleerde epidurale analgesie, zie je bij PIEB ook minder doorbraakpijn. Maar als je een PCEA-bolus geeft die even groot is als de PIEB-bolus — 10 ml om de 30 minuten — verdwijnt het verschil. Dat toont aan dat een grote bolus op regelmatige tijdstippen beter is dan kleinere bolussen of continue infusies. Het onderhoud van baringsanalgesie moet dus gebeuren met bolustechnieken met een groot volume.

Ik wil ook de behandeling van doorbraakpijn noemen. Ik hoor dat sommige collega’s 4 of 5 ml lidocaïne 2% of 1% gebruiken. Een dom idee. Je veroorzaakt een motorisch blok en blokkeert de sacrale wortels nog steeds niet. Doorbraakpijn ontstaat meestal doordat het foetale hoofd verder in het bekken indaalt en de sacrale wortels stimuleert. Je hebt volume nodig, geen sterk geconcentreerde oplossingen. Sterk geconcentreerde oplossingen veroorzaken een motorisch blok zonder analgetisch effect. Volume, volume, volume.

Dan de geneesmiddelen: lokale anesthetica en soms clonidine of neostigmine bij een epiduraal die wel in de juiste ruimte zit, maar geen optimale analgesie kan geven door de positie van het hoofd, een moeilijke baring of een klein bekken. Je kunt 75 microgram clonidine of 750 microgram neostigmine gebruiken. Ik denk dat dit een nuttige mogelijkheid is.

Volgens mij ben ik op tijd. Ik zou altijd PIEB of PCEA met een groot bolusvolume gebruiken. Ik zou de baringsanalgesie starten met een CSE-techniek en daarna PIEB toepassen. Gebruik een laaggeconcentreerde oplossing van ropivacaïne, 0,1–0,12%, met een lipofiel opioïd, sufentanil. Hartelijk dank.

O nee, voordat ik afsluit, wil ik deze vrouw nog noemen. Wie weet wie zij is? Ja, ga je gang, John. De voormalige premier van Nieuw-Zeeland, Jacinda Ardern. En wie weet wie deze persoon is? Hij was een grote inspiratiebron. Dit is Ernest Shackleton. Volgens mij was hij Iers. Hij voer voor het eerst naar de Zuidpool, niet naar de Noordpool, en zat twee jaar met zijn hele bemanning vast in het ijs.

Zijn motto was: ‘Optimisme is ware morele moed’, en daar denk ik enigszins hetzelfde over. Je moet altijd optimistisch blijven over de dingen in het leven. Ik ben er echt tegen dat mijn kinderen tatoeages laten zetten, omdat ik die eerlijk gezegd verschrikkelijk vind. Dat is mijn persoonlijke mening; ik wil niemand beledigen die er wel heeft.

Maar ik vroeg me af wat er zou gebeuren als ik mijn loopbaan in een tatoeage zou samenvatten. De enige keer dat ik ooit AI heb gebruikt, kwam dit eruit. Dus heel hartelijk dank.

Dank je, Marc, voor een prachtige en ook heel persoonlijke toespraak. Ik overhandig je deze prijs, en ik vind dat je hem echt verdient voor al het werk dat je voor ons hebt gedaan. Ik weet dat hier veel assistenten aanwezig zijn die ook hun loopbaan en heel veel meer aan Marc en de anderen te danken hebben. Van harte gefeliciteerd en dank je wel.

Dank je. Heel hartelijk dank.

Ik nodig u nu graag uit voor de lunchpauze. We zien u hier terug voor de middagsessie.