Dilemma's bij keizersnede

Vandaag dus een speciale lezing over dit onderwerp op de jaarlijkse BARA-bijeenkomst. Gisteren hadden we aan onze 600 jaar oude universiteit een ceremonie voor de artsen in opleiding die drie weken geleden anesthesioloog zijn geworden. Ik heb gezien dat hier veel mensen aanwezig zijn die in Leuven zijn afgestudeerd. Het was een mooie ceremonie. Mijn belangenconflicten hebben niets te maken met deze lezing.

Er zijn veel dilemma’s in het leven, en ook veel dilemma’s bij een keizersnede. Gezien de beschikbare tijd bespreek ik situaties die u in de dagelijkse klinische praktijk tegenkomt bij een ongeplande keizersnede, en de aanpak van algehele anesthesie. Iemand liet vanochtend een foto van mij zien. Ik was wat te laat, maar men vertelde me dat hij mij met Trump vergeleek: ik zou anesthesie geven met een verkeerde dosis, zonder monitoring en zonder anti-emetica. Die persoon zal ik natuurlijk volledig onderuithalen.

Laten we kijken naar de ongeplande keizersnede. Eerst moeten we bespreken wat we bedoelen met een spoedkeizersnede of een ongeplande keizersnede. Dit is de internationaal aanvaarde classificatie. Ik heb code rood, code oranje en code groen vermeld; sommigen gebruiken ook code geel. Maar de eigenlijke definities zijn categorie 1, 2, 3 en 4. Categorie 4 is electief. Categorie 1 is de echte noodsituatie, waarin je eigenlijk altijd te laat bent om de baby op tijd geboren te laten worden. Daarnaast zijn er urgente en deels geplande ingrepen, met verschillende graden van ernst. Categorie 1 betekent zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen vijf minuten.

U kunt dit in uw eigen praktijk verbeteren. Dit is een zeer goede publicatie, inmiddels meer dan tien jaar oud. De onderzoekers bekeken gevallen van zeer ernstige foetale nood en vroegen zich af: hoe hebben we het gedaan? Na enkele honderden gevallen voerden ze een protocol in om de tijdsintervallen te verkorten, met een gedetailleerde registratie ervan. Ze aarzelden niet om algehele anesthesie toe te passen als er nog geen regionale anesthesie was. Na elke keizersnede van categorie 1 hielden ze een nabespreking: hoe hadden we het moeten aanpakken, met de kennis van achteraf? Vervolgens onderzochten ze opnieuw enkele honderden gevallen en vonden ze een significante verkorting van de tijd tot geboorte met negen minuten.

U denkt misschien: zijn die negen minuten zo belangrijk? Bedenk dat bij een volledige abruptio placentae de pH van de baby elke minuut met 0,04 daalt, tot een pH van 6,8 na twintig minuten. Als je dat interval met negen minuten kunt verkorten, kan dat het verschil betekenen tussen overleven zonder en overleven met hersenschade. Het is dus belangrijk. Dit kwam tot uiting in de bloedgassen van de arteria umbilicalis, maar ook in neonatale sepsis enzovoort. Er is dus ruimte voor verbetering die we in onze ziekenhuizen kunnen benutten.

Vergeet ook niet dat we in een noodsituatie iets voor de baby kunnen doen door factoren die de foetale oxygenatie verstoren te corrigeren, en zo de maternale en foetale zuurstofspanning en doorbloeding te verbeteren. Dat kan niet altijd: bij een volledige placentaloslating kun je niets doen. Maar in bepaalde situaties kunnen we met deze eenvoudige maatregelen proberen de bloedtoevoer naar de baby en de placenta te maximaliseren.

Stop de oxytocinestimulatie. Leg de patiënte volledig in zijligging totdat u klaar bent voor de keizersnede, ook wanneer zij al op de operatietafel ligt. Geef wat zuurstof; dat is tegenwoordig de minst belangrijke maatregel. Geef een intraveneuze vochtbolus, met een kristalloïde of een colloïde oplossing. Geef een vasopressor. Op de dia staat efedrine — het is een oude dia — maar tegenwoordig zou ik fenylefrine noemen. En geef een kortwerkend tocolyticum. Onze obstetrische collega’s doen dat niet graag, omdat ze bang zijn voor een postpartumbloeding. Dat klopt niet: je kunt een kortwerkend tocolyticum geven en de uterus toch na de geboorte laten contraheren.

Onze anesthesiologische opties zijn vrij eenvoudig. Als er een epidurale katheter aanwezig is, gebruik die dan. Als die er niet is, zijn spinale of algehele anesthesie de mogelijkheden. Bij een bestaande epidurale katheter moet u bijspuiten. Dat kan al op de verloskamer, vóór het overbrengen naar de operatiezaal, of u kunt wachten. Dat hangt af van de lokale omstandigheden.

Ik zou u aanraden niet te wachten, maar op de verlosafdeling bij te spuiten, bij de patiënte te blijven en haar naar de operatiezaal te begeleiden. Geef de testdosis via de epidurale katheter en eventueel ook de eerste dosis van het gekozen lokaal anestheticum. Maar u moet bij de patiënte blijven en [onduidelijk] bij u hebben. Dit is een organisatorische kwestie.

Een epidurale katheter kan falen — in sommige onderzoeken zelfs in 25% van de gevallen, al is dat doorgaans niet zo. U kunt dit helpen voorkomen door de katheter vroegtijdig te controleren. Zeker als de vroedvrouw aangeeft dat de patiënte mogelijk een keizersnede nodig zal hebben, moet u haar als anesthesioloog zelf beoordelen om na te gaan of de epidurale analgesie daadwerkelijk goed werkt.

Welk volume lokaal anestheticum moet u geven? Ongeveer 18–20 ml. Ook als u denkt dat de epidurale analgesie voor de bevalling al een zeer hoog blok heeft veroorzaakt, moet u het blok nog intensiveren. Daarvoor is volume nodig: 15–20 ml, afhankelijk van het gebruikte lokaal anestheticum.

Welk middel moeten we gebruiken? De meest recente meta-analyse, met veel patiënten, geeft de verschillende opties weer, in essentie van de snelste naar de langzaamste. Daaronder vallen lidocaïne met bicarbonaat, chloorprocaïne, lidocaïne alleen en ropivacaïne 0,75%. Er zit acht minuten verschil tussen de opties links en rechts, dus dat verschil in inwerktijd is belangrijk.

Ik geef de voorkeur aan oplossingen waaraan geen andere middelen hoeven te worden toegevoegd. Bij lidocaïne met bicarbonaat, soms ook met een opioïd, is er een extra bereidingsstap die tijd kost, en die tijd is hier niet meegerekend. Daarom zou ik het gebruik van bicarbonaat niet aanmoedigen: de tijdwinst bij het ontstaan van het blok gaat verloren door het toevoegen van het bicarbonaat, en daarbij kunnen fouten worden gemaakt. Het werkt iets sneller, maar u moet de mengtijd meetellen. Het verschil bedraagt ongeveer 60–80 seconden, en dat is waarschijnlijk de tijd die nodig is om het bicarbonaat aan de oplossing toe te voegen.

Bij een goed werkende epidurale analgesie voor de bevalling is het niet nodig extra opioïd toe te voegen. Als de epidurale katheter echter pas is geplaatst en nog niet urenlang is gebruikt, kan het nuttig zijn een opioïd zoals fentanyl of sufentanil aan het mengsel toe te voegen.

Hoe zit het met de kwaliteit van de anesthesie: welk mengsel geeft de beste kwaliteit? [Een deel van de vergelijking is onduidelijk.] Voor mij zou ropivacaïne 0,75% de ideale standaardoplossing zijn als er voldoende tijd is om die 10–15 minuten te wachten. Ik zou chloorprocaïne gebruiken als een zeer snelle werking nodig is, maar daarbij is het risico op doorbraakpijn tijdens de keizersnede iets verhoogd vanwege de korte werkingsduur.

Sommigen zeggen: verwijder de epidurale katheter en geef spinale anesthesie. Dat is riskant, omdat er een hoge incidentie is van hoge en totale spinale blokkades. Een Britse publicatie vermeldt een incidentie van één op 6.000, wat voor een totaal spinaal blok vrij hoog is. Het ging om situaties waarin men de epidurale katheter niet gebruikte, maar verwijderde en een single-shot spinale anesthesie uitvoerde voor de keizersnede. Ik zou dit nooit aanraden, tenzij de epidurale katheter natuurlijk niet werkt. Er zijn talrijke gevallen in de literatuur beschreven. Als u de spinale dosis echter onder 8 mg bupivacaïne houdt, is er nooit een totaal spinaal blok gerapporteerd.

Laten we enkele dilemma’s bij algehele anesthesie bekijken. U weet dat daar risico’s aan verbonden zijn; ik ga daar niet uitgebreid op in. Sommige dilemma’s worden nu geleidelijk opgelost. Cricoïddruk werd altijd aanbevolen, ook door mij. Ik zou die nog steeds toepassen, maar bij enig probleem zou ik er bij een electieve of semi-electieve keizersnede mee stoppen, omdat cricoïddruk meer schade en problemen veroorzaakt als intuberen of beademen niet lukt.

Vroeger was maskerbeademing niet toegestaan. Ik zou voorzichtig via het masker beademen, met een drukbegrenzing op het beademingstoestel. Wat videolaryngoscopen betreft: ik ben er geen voorstander van om altijd al die geavanceerde apparatuur te gebruiken, maar bij een keizersnede is er duidelijk bewijs dat de eerste intubatiepoging met een videolaryngoscoop moet gebeuren.

Er zijn ook aanwijzingen dat vrouwen tijdens de arbeid zonder problemen kunnen drinken en kleine hoeveelheden kunnen eten. Als een vrouw tijdens de arbeid yoghurt, wat soep of een sportdrank wil, sta dat dan alstublieft toe. Anders vind ik dat u een criminele praktijk voert, want een gebrek aan energie-inname is niet goed voor de baby en evenmin voor de moeder vóór de geboorte.

Bij een keizersnede kunt u ook een larynxmasker gebruiken. Ik zou het niet als eerste hulpmiddel kiezen, maar bij problemen met het intuberen van deze patiënten zou ik een larynxmasker van de tweede generatie gebruiken. Het kan echt een vangnet zijn en komt in alle algoritmen voor de moeilijke luchtweg voor.

In onze analyse beoordeelden we in totaal meer dan 7.000 patiënten. Er werd één gering aspiratie-incident gemeld; de patiënte hoefde daarvoor niet eens op intensieve zorg te worden opgenomen. Bij één patiënte was beademing via het hulpmiddel niet mogelijk en moest men overgaan op een endotracheale tube. Ik moet wel zeggen dat het allemaal electieve ingrepen waren, meestal bij Aziatische populaties. Zoals gezegd wordt een larynxmasker van de tweede generatie in alle luchtwegalgoritmen genoemd als tweedelijnsoptie wanneer intubatie mislukt.

De mensen uit Leuven weten dat ik erop sta dat elke patiënt behoorlijke anesthesie krijgt, ook een zwangere vrouw. Zij heeft het recht om pijnvrij te zijn en niet te merken dat de chirurg in haar buik opereert. Daarom heeft zij bij de inleiding een opioïd nodig: een kortwerkend opioïd zoals remifentanil, alfentanil of sufentanil. Ik zou geen fentanyl gebruiken.

Een opioïd bij de inleiding van algehele anesthesie voorkomt hemodynamische instabiliteit, zoals hypertensie, en voorkomt awareness, zonder de baby nadelig te beïnvloeden. Met de meeste baby’s gaat het uitstekend, en na vijf minuten is dat zeker het geval. Er is geen reden om terughoudend te zijn met kortwerkende opioïden.

Wel of geen intrathecale morfine? Dit zijn de richtlijnen voor postoperatieve analgesie na een keizersnede. Ik ben het waarschijnlijk eens met de eerste spreker van vanochtend dat intrathecale morfine gedurende 12–24 uur na een operatie uitstekende analgesie geeft, ook na een keizersnede. Maar er zijn mogelijke bijwerkingen.

U kunt bijwerkingen als jeuk, urineretentie en braken misschien terzijde schuiven. Er is ook een klein — zij het zeer klein — risico op ademhalingsdepressie, en volgens de officiële richtlijnen is 24 uur monitoring nodig. Voor mij is dat het belangrijkste nadeel, en ik moedig de OAA aan betere richtlijnen op te stellen. Als men zegt dat het een veilig middel is, moet ook in de richtlijnen staan dat 24 uur monitoring niet nodig is.

Mijn argument tegen intrathecale morfine is dat er even goede alternatieven zijn. U kunt technieken met lokale anesthetica gebruiken, zoals wondinfiltratie, en meer geavanceerde blokkades, zoals het TAP-blok en [naam van de blokkade onduidelijk], die even effectief zijn als intrathecale morfine. Sommige technieken, waaronder het ESP-blok, vereisen vaardigheden, en uiteraard beheerst niet iedereen die. Maar wondinfiltratie en [naam van de blokkade onduidelijk] kunnen zelfs door de obstetrici worden uitgevoerd, zoals in mijn ziekenhuis en in enkele andere Belgische ziekenhuizen gebeurt. Dus eerlijk gezegd kan het niet zo moeilijk zijn.

Intrathecale morfine is inderdaad effectief, maar andere technieken zijn ook nuttig. U moet beide niet combineren — dat is niet effectief — maar ze kunnen elkaar goed vervangen. Mijn advies is te kiezen wat voor u het beste werkt, en daarbij de nadelen en problemen adequaat aan te pakken. Dit gaat overigens over keizersneden; ik heb het niet over andere chirurgische ingrepen.

Ik wil afsluiten met dilemma’s rond vasopressoren. Bij elke keizersnede onder regionale anesthesie, maar ook onder algehele anesthesie, kan hypotensie optreden, met mogelijk ernstige gevolgen. Met een correcte aanpak kunt u de incidentie aanzienlijk verminderen, met gunstige effecten voor moeder en kind, vooral wanneer de hypotensie ernstig of langdurig is of de placentaire perfusie verminderd is. Een adequate aanpak is uiterst belangrijk, ook als het slechts gaat om de vijf of tien minuten vóór de geboorte.

Wat kunt u doen om hypotensie te voorkomen en te behandelen? U kunt vocht geven, maar profylactische preloading met kristalloïden of colloïden is niet nuttig. Als u vocht geeft, moet dat als co-loading gebeuren. Persoonlijk vind ik nog steeds dat colloïden beter zijn en bij deze patiënten kunnen worden gebruikt. Eén liter oplossing is tijdens de zwangerschap volkomen aanvaardbaar en veilig.

U kunt de dosis lokaal anestheticum verlagen. Een gecombineerde spinaal-epidurale techniek met een lage dosis geeft minder kans op hypotensie, maar daarvoor hebt u een epidurale katheter nodig: u moet een gecombineerde spinaal-epidurale techniek gebruiken, geen single-shot spinale anesthesie met een lage dosis. Daarnaast zijn vasopressoren nodig.

Welke vasopressor moeten we gebruiken? Er zijn verschillende middelen die tijdens de zwangerschap en bij een keizersnede kunnen worden gebruikt. Over efedrine ga ik, zoals altijd, een gewaagde uitspraak doen: iedereen die het gebruikt, zou onmiddellijk moeten stoppen met anesthesie bij zwangere patiënten, vanwege het gevaar op neonatale acidose in deze situatie.

De huidige gouden standaard is fenylefrine, toegediend als profylactisch infuus om hypotensie te voorkomen. Start het infuus bij het uitvoeren van de spinale of epidurale anesthesie. Het heeft een gunstig effect op neonatale acidose. Het kan hypertensie, bradycardie en een daling van het hartminuutvolume veroorzaken, maar niet als u de juiste doseringen gebruikt.

Alternatieven zijn metaraminol, dat voor zover ik weet ook in België wordt gebruikt, en noradrenaline. Noradrenaline heeft gunstige effecten op het hartminuutvolume. Het wordt sinds ongeveer 2015 onderzocht, opnieuw door Warwick Ngan Kee, die al het onderzoek op dit gebied heeft gedaan. Daarbij werden effectieve bloeddrukcontrole en een verbetering van het hartminuutvolume aangetoond: een mogelijk gunstig effect.

Verschillende onderzoeken hebben vergelijkingen, de juiste dosering enzovoort onderzocht. Het is zeker een waardevol alternatief. Het is ook met gunstige effecten gebruikt bij patiënten met pre-eclampsie, zoals gepubliceerd in het beste tijdschrift ter wereld. Hier ziet u verschillende doseringen, opnieuw met gunstige effecten. Ik ga niet in detail, maar bij spinale anesthesie voor een keizersnede bedraagt de dosis ongeveer 0,1 microgram/kg/min. Dat ligt bij deze patiënten op of iets onder de ED95.

Deze netwerkmeta-analyse vergelijkt de mogelijke benaderingen voor de aanpak van hypotensie. Zoals u ziet, zijn kristalloïden volledig ineffectief en zijn colloïden iets effectiever. Van de opties die in België beschikbaar zijn, hebben fenylefrine en noradrenaline het gunstigste effect op de bloeddrukcontrole, en ze zijn redelijk gelijkwaardig.

Er is één mogelijk aandachtspunt. In enkele onderzoeken naar electieve keizersneden hadden een paar pasgeborenen lage pH-waarden in de arteria umbilicalis, van 7,20. Noradrenaline heeft alfa-agonistische effecten en ook enige bèta-agonistische activiteit, zoals efedrine. Daardoor kan het de neonatale stofwisseling stimuleren en zo neonatale acidose veroorzaken. Dat verklaart ook deze effecten van efedrine. Er is enige discussie over de vraag of dit optreedt, hoewel de meeste onderzoeken erop wijzen dat het veilig is en dat de daling van de pH in de arteria umbilicalis nooit ernstig is.

Dit zijn dus de kernboodschappen voor deze vier dilemma’s. Bij een spoedkeizersnede met een aanwezige epidurale katheter zou ik die gebruiken als ik zeker weet dat hij werkt, omdat ik hem vooraf heb gecontroleerd. Als u hem verwijdert en een single-shot spinale anesthesie uitvoert, is er een hoog risico op een hoog blok. Wees daarop voorbereid en gebruik een lage spinale dosis.

Bij algehele anesthesie zou ik nu meer openstaan voor het achterwege laten van cricoïddruk, en ik zou altijd een videolaryngoscoop gebruiken. Een larynxmasker is bij 99% van de zwangere patiënten prima bruikbaar. Geef de vrouw behoorlijke anesthesie en een opioïd bij de inleiding, net zoals bij iedere andere patiënt — behalve misschien voor wie opioïdvrije anesthesie toepast. Maar dat is een lezing op zich. Ik ga daar niet verder op in, anders maak ik misschien een paar vijanden.

Voor postoperatieve pijn moet er een protocol zijn. De PROSPECT-richtlijnen geven daarvan een voorbeeld. Intrathecale morfine kan worden gebruikt, maar er zijn alternatieven. Wat vasopressoren betreft, is fenylefrine het middel van eerste keuze, maar noradrenaline is zeker ook een zeer goede optie. Hartelijk dank.